Диабетическая нефропатия: что должен знать терапевт?

Цель обзора: представить современные данные об этиопатогенезе, диагностике и лечении поражения почек при сахарном диабете.

Основные положения: сахарный диабет (СД) ассоциируется с прогрессирующим поражением сосудов. Сосудистые осложнения СД являются причиной инвалидизации и смертности пациентов. В частности, поражение почек при СД — диабетическая нефропатия (ДН) — развивается у пациентов вследствие неудовлетворительного гликемического контроля. Особенностью ДН является ее мультифакториальный патогенез. Исход в терминальную хроническую болезнь почек (ХБП), требующую проведения трансплантации почки или заместительной почечной терапии, наблюдается в среднем у 5% пациентов. Диагностика ДН осуществляется на основании лабораторных изменений: уменьшении скорости клубочковой фильтрации, появлении микроальбуминурии и протеинурии. Лечение ДН на ранних стадиях включает терапию препаратами группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина и интенсификацию гликемического контроля с приоритетным использованием препаратов с доказанными нефропротективными свойствами.

Заключение: крайне важным представляется своевременная диагностика ДН, оптимизация гликемического контроля и назначение медикаментозной терапии для улучшения отдаленного прогноза пациентов с СД.

Ключевые слова: диабетическая нефропатия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек

Черная М.Е., Есаян А.М., Волкова А.Р., Халимов Ю.Ш. Диабетическая нефропатия: что должен знать терапевт? // Вестник терапевта. 2021. № 4 (51). URL: https://therapyedu.su/statyi/diabeticheskaja-nefropatija-chto-dolzhen-znat-terapevt/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Diabetic nephropathy: what should the therapist know?

M.E. Chernaya¹, A.M. Esayan¹, A.R. Volkova¹, Y.Sh. Khalimov^1,2

¹First Pavlov State Medical University of St. Petersburg; Russia, St. Petersburg

²S.M. Kirov Military Medical Academy (a Federal Government-funded Military Educational Institution of Higher Education), Russian Federation Ministry of Defense; Russia, St. Petersburg

Abstract

The purpose of the review: to consider the features of kidney damage in diabetic nephropathy, the possibilities of diagnosis and treatment.

Basic provisions. Diabetes mellitus (DM) associated with progressive vascular damage. Vascular complications of DM are the cause of disability and mortality of patients. In particular, kidney damage in DM - diabetic nephropathy (DN) - develops in patients due to poor glycemic control. A feature of DN is its multifactorial pathogenesis. Outcome to end-stage chronic kidney disease (CKD) requiring kidney transplantation or renal replacement therapy is observed in an average of 5% of patients. Diagnosis of DN is carried out on the basis of laboratory changes (decrease in GFR and the appearance of microalbuminuria and proteinuria). Treatment of DN in the early stages includes therapy with ACE inhibitors/ARBs and intensification of glycemic control with priority use of drugs with proven nephroprotective properties; advanced stages of DN require correction of CKD complications and renal replacement therapy.

Conclusion. It is extremely important to maintain optimal glycemic control and timely prescription of drug therapy for the prevention of severe CKD.

Key words: diabetes mellitus, diabetic nephropathy, chronic kidney disease

М.Е. Чёрная ¹, А.М. Есаян ¹, А.Р. Волкова¹, Ю.Ш. Халимов ^1,2

¹ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

²ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

Патология почек развивается у 40% пациентов с сахарным диабетом (СД), а исход в хроническую болезнь почек (ХБП) наблюдается у 23% пациентов с СД 1-го типа и 6,9% пациентов с СД 2-го типа [1]. Многообразные клинические формы поражения почек при СД имеют общие патофизиологические механизмы. Терминальная ХБП как следствие диабетической нефропатии (ДН), по данным Федерального регистра сахарного диабета, наблюдается у 6,7% пациентов с СД 1-го типа и 4,4% пациентов с СД 2-го типа. С учетом клинических и экономических трудностей лечения продвинутых стадий ХБП и ее осложнений крайне актуальна ранняя диагностика проявлений ДН для своевременной инициации терапии и улучшения отдаленного прогноза таких пациентов [2, 3]. Известно, что микроальбуминурия (МАУ) с учетом общности некоторых патогенетических механизмов сосудистого повреждения ассоциирована с увеличением риска сердечно-сосудистой смертности [4, 5].

ДН — гетерогенный комплекс морфологических изменений почечной ткани (клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов), вызванных прогрессированием СД. Так, поражение почек при ДН проявляется несколькими компонентами:

• повреждение клубочков, связанное с утолщением их базальной мембраны (БМ), увеличением объема мезангиального матрикса (ММ) и, как следствие, гломерулосклерозом;
• повреждение канальцев — дистрофия канальцев и атрофия канальцевого эпителия — также являются следствием гипергликемии;
• повреждение эндотелия сосудов и нарушение сосудистого тонуса.

Основным этиологическим фактором развития ДН служат различные метаболические нарушения, происходящие в организме пациентов с СД, среди которых ведущую роль играют хроническая гипергликемия, артериальная гипертензия и дислипидемия.

Хронической гипергликемии сопутствуют глюкозотоксичность, активация оксидативного стресса, повышение активности провоспалительных факторов, накопление конечных продуктов гликирования — все эти патофизиологические механизмы в итоге обусловливают локальное воспаление, изменение структуры клубочкового аппарата и нарушение его функции. Гипергликемия непосредственно индуцирует гликирование белков и пролиферацию ММ, воздействует на БМ и мезангий через механизм внутриклубочковой гипертензии.

Немаловажная роль в патогенезе поражения клубочков при ДН отводится гиперлипидемии, которая часто встречается у пациентов с СД. Ингибирование липопротеинлипазы вследствие гипергликемии и первичные нарушения липидного гомеостаза приводят к гиперхолестеринемии, которая может индуцировать поражение почек. Механизмы этого процесса точно не известны, но установлено, что повышение уровня циркулирующего холестерина ассоциировано с повреждением БМ клубочков, фиксацией липидов в ММ и избыточным образованием экстрацеллюлярного матрикса [6].

Протромботический статус и гиперкоагуляция у пациентов с СД, ассоциированные с гипергликемией и изменениями в тромбоцитарном звене гемостаза, ингибированием фибринолиза, также вносят вклад в развитие ДН — изменения реологических свойств крови таких пациентов приводят к нарушению микроциркуляции в сосудах почек.

Внутриклубочковая гипертензия — повышение перфузионного давления в сосудах клубочков — возникает в результате дисбаланса гемодинамики клубочков вследствие расширения приносящих артериол и, напротив, спазма выносящих артериол. Под действием хронической гипергликемии и эндотелиальной дисфункции при СД (уменьшение синтеза эндогенного NO) происходит вазодилатация приносящих артериол, обеспечивающих приток крови в клубочки (рис. 1). При этом симпатикотония, повышение чувствительности к ангиотензину II и к катехоламинам опосредуют спазм выносящих артериол. Повышение внутриклубочкового давления вызывает гиперперфузию и гиперфильтрацию почками, что приводит к повреждению БМ. Повышение проницаемости БМ ведет к усилению диффузии через нее белковых молекул, которые накапливаются в ММ и вызывают его пролиферацию, гипертрофию и склероз [6]. Повышенная нагрузка на клубочки может также обусловливать механическое раздражение их структур и усиливать пролиферативные процессы. При развитии и прогрессировании ДН к внутриклубочковой гипертензии присоединяется системная артериальная гипертензия (АГ), обусловленная самой ДН у пациентов с СД 1-го типа и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией у пациентов с СД 2-го типа. Так происходит линейное увеличение скорости пролиферативных процессов в клубочках.

Рис. 1. Формирование внутриклубочковой гипертензии у пациентов с сахарным диабетом

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

При СД на фоне хронической гипергликемии повышается активность натрий-глюкозных котранспортеров 1-го и 2-го типов, расположенных в проксимальных почечных канальцах, что повышает экскрецию натрия и глюкозы с мочой. Уменьшение влияния натрия на macula densa (плотное пятно) приводит к снижению выработки аденозина и уменьшению стимуляции аденозиновых рецепторов, в результате чего, по механизму обратной канальцево-гломерулярной связи, происходит расширение приносящей артериолы и возрастает внутриклубочковое давление. Данный механизм имеет защитный характер в физиологических условиях (снижение риска гипоперфузии почек при гипотензии, кровопотере), но гипергликемия у пациентов с СД приводит к избыточной активации этого механизма и хронической внутриклубочковой гипертензии, что является основной причиной развития ДН [7].

Системная АГ также является важным этиологическим фактором, обусловливающим перегрузку почек и развитие ДН. В то же время прогрессирование АГ — одно из проявлений клинических стадий ДН. Контроль артериального давления (АД) особенно важен у пациентов с СД, поскольку АГ является основным фактором риска микрососудистых осложнений, включая развитие и прогрессирование кардиоренального континуума.

Одним из важных механизмов развития и прогрессирования ДН является гиперактивация локальной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Концентрация ангиотензина II в почках значительно превышает его концентрацию в плазме. Многообразные эффекты ангиотензина II включают спазм выносящих артериол, активацию факторов роста и провоспалительных факторов, увеличение проницаемости БМ, активацию оксидативного стресса, что обусловливает развитие протеинурии, локального воспаления и фиброза.

Эндотелий почечных сосудов участвует в ультрафильтрации и непосредственно повреждается химически и механически при изменении баланса липидов, гипергликемии, изменении уровня АД. Гипергликемия оказывает выраженное негативное воздействие на функцию эндотелия, и поскольку он является инсулиннезависимой тканью, повреждающее влияние глюкозы прямо пропорционально ее концентрации в крови. Эндотелий является источником различных факторов, влияющих на сосудистый тонус: тканевого ангиотензина II, простациклина, брадикинина, эндотелиального оксида азота. Нарушение секреции этих молекул при повреждении эндотелия опосредует дисрегуляцию сосудистого тонуса и усугубляет сосудистые нарушения.

Подоциты — высокоспециализированные клетки, покрывающие эндотелий внутриклубочковых капилляров, обеспечивают процесс ультрафильтрации. Сложная структура подоцитов обусловливает их высокую податливость воздействию повреждающих факторов (рис. 2). Проявлениями повреждения подоцитов является сглаживание ножек подоцитов [8], нарушение проницаемости щелевидной диафрагмы, отслоение подоцитов от БМ [9], их слущивание и развитие подоцитурии [10] — выявления в моче целых подоцитов или их структурных белков (нефрина, подоцина) [11]. Подоцитурию или нефринурию предложено считать маркерами субклинической ДН [12, 13]. Постепенное уменьшение количества подоцитов обусловливает нарушение почечной функции. Деление подоцитов ограничено, поэтому их количество коррелирует с тяжестью почечной дисфункции. По данным R.C. Wiggins (2007), потеря 20–40% подоцитов сопровождается образованием синехий с капсулой, при потере 40–60% подоцитов развивается гломерулосклероз, а истощение пула подоцитов более чем на 60% приводит к необратимому дефекту гломерулярного фильтра с персистенцией высокой протеинурии [14].

Таким образом, изменения гломерулярной фильтрации, возникающие первично из-за гипергликемии и изменения сосудистого тонуса в клубочках, постепенно прогрессируют. Повреждение БМ обусловливает увеличение диффузии через нее сначала небольших, а затем крупных (с высокой молекулярной массой) молекул белка — так развивается МАУ и протеинурия (рис. 3). Усиление диффузии белковых молекул является фактором вторичного повреждения почек при ДН.

 

Рис. 2. Факторы, опосредующие повреждение подоцитов и пути фармакологической коррекции повреждения подоцитов [2]

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина.

 

Рис. 3. Схема патогенеза МАЕ у больных СД

К основным факторам риска развития ДН относят длительность СД, генетические факторы, гипергликемию, АГ и дислипидемию. Указанные факторы можно условно разделить на модифицируемые (АГ, дислипидемия, гликемический контроль) и немодифицируемые (длительность СД, генетическая предрасположенность). Так, достижение устойчивого контроля гликемии, а также коррекция дислипидемии и уровня АД являются важными терапевтическими целями у пациентов с СД вне зависимости от наличия у них поражения почек.

Известно, что почечная недостаточность является клиническим исходом любых хронических заболеваний почек. В связи с этим клиническое стадирование ДН производится с учетом стадии ХБП и уровня альбуминурии (табл. 1 и табл. 2). Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является достаточно чувствительным методом для скрининга и наблюдения пациентов с ДН, а выявление МАУ — ранним признаком повреждения почек у пациентов с СД. Так, оценка уровня СКФ и альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи) показано пациентам с СД 1 раз в год и чаще (при развитии ДН) [15]. 

Таблица 1. Стадии ХБП по уровню СКФ [15]

СКФ	Определение	Стадия
≥ 90	Высокая или оптимальная	С1*
60-89	Незначительно снижена	С2*
45-59	Умеренно снижена	С3а
30-44	Существенно снижена	С3б
15-29	Резко снижена	С4
< 15	Терминальная почечная недостаточность	С5

Примечание: * — для установки ХБП необходимо наличие маркеров почечного повреждения.

 

Таблица 2. Стадии ХБП по уровню альбуминурии [15]

 

Категория	Отношение альбумин/креатинин мочи		Скорость экскреции альбумина (мг/24ч)	Описание
	мг/ммоль	мг/г
А1	< 3	< 30	< 30	Норма или незначительно повышена
А2	3-30	30-300	30-300	Умеренно повышена
А3	> 30	> 300	> 300	Значительно повышена

 

Для субклинической стадии ДН характерны начальные морфологические изменения клубочков (утолщение БМ и невыраженная гипертрофия ММ), при этом не наблюдается лабораторных признаков ХБП (табл. 3) [16]. На стадии II возникают клинические проявления АГ, которые постепенно усиливаются. Как правило, прогрессирование ДН сопутствует прогрессированию и других микрососудистых осложнений СД, в частности, диабетической ретинопатии. Морфологическая классификация ДН включает выделение 5 классов [17]:

• класс I — утолщение БМ;
• класс IIА — умеренное расширение ММ;
• класс IIБ — выраженное расширение ММ;
• класс III — узелковый склероз;
• класс IV — выраженная ДН.

 

Таблица 3. Общая характеристика стадий ДН [16]

 

Стадия	Морфология	Альбуминурия	Протеинурия	СКФ	Средние сроки развития от начала СД
Стадия I (субклиническая)	Объем ММ → или ↑), толщина БМ ↑	<10–29	Нет	↑ или →	2-5 лет
Стадия II (альбуминурия, начальное снижение функции почек)	Объем ММ ↑/↑↑, толщина БМ ↑/↑↑, объем клубочка ↑, гломерулосклероз →/↑	30-299	Нет	→ или ↓	6-13 лет
Стадия III (альбуминурия и прогрессирующее снижение функции почек)	Объем ММ ↑↑, толщина БМ ↑↑, объем клубочка ↑↑↑↑, гломерулосклероз ↑↑	<300	Да	↓↓	10-20 лет

Примечания к таблице 1. ↑ – увеличение; → – отсутствует или нет изменений; ↓ – снижение.

 

Неуклонный рост заболеваемости СД и, соответственно, частоты ДН обусловливает необходимость разработки методов ранней ее диагностики. Как указывалось выше, основным маркером ДН на доклинической стадии является степень МАУ. Поскольку МАУ отражает выраженность фильтрации в мочу минимальных по размеру молекул белка, данный показатель позволяет наиболее рано диагностировать усиление проницаемости БМ клубочков. С целью уменьшения погрешности в расчетах, связанной с необходимостью исследования уровня альбумина в суточной моче, применяется определение соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи [18]. Необходимо помнить о вероятности преходящего повышения уровня альбумина при лихорадке, интенсивных физических нагрузках, выраженной гипергликемии, а также при употреблении высокобелковой пищи и в период менструации [15]. В связи с этим диагноз МАУ подтверждается после, как минимум, двукратного выявления повышения альбуминурии в 3 лабораторных тестах, выполненных в период 3–6 мес.

Ежегодный расчет уровня СКФ также показан всем пациентам с СД. Изменение уровня СКФ происходит, как правило, значительно позже, чем появляется МАУ. Сравнивать диагностическую значимость МАУ и СКФ при ДН не следует, так как альбуминурия отражает степень повреждения БМ клубочков, а величина СКФ — функциональную активность почек.

В ходе 25-летнего проспективного наблюдения пациентов с СД 1-го типа с исходно нормальной СКФ и нормоальбуминурией была подтверждена прогностическая значимость степени снижения СКФ как предиктора развития ДН [19]. Так, снижение СКФ более чем на 3,5 мл/мин в год предшествовало выявлению МАУ в среднем на 2 года раньше. Тем не менее, с учетом вариабельности уровня креатинина при различной степени гемодилюции, применение СКФ как единственного маркера ДН имеет ограниченную ценность.

Критерии ДН:

• повышенная МАУ и/или снижение СКФ (без клинических проявлений ДН);
• типичная клиническая картина: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурия без гематурии и быстрое снижение СКФ;
• при СД 2-го типа ДН диагностируется и без ретинопатии, а также при снижении СКФ на фоне нормоальбуминурии.

Помимо традиционной диагностики в качестве суррогатного маркера, который позволит выявить ДН до появления МАУ, предлагалось определение количества подоцитов и уровня структурных белков подоцитов (нефрина, подоцина, подокаликсина) в моче. По данным многочисленных исследований, есть и другие показатели развития ДН: N-ацетил-D-глюкозамидаза [20, 21], ретинолсвязывающий белок [22, 23], β₂-микроглобулин [24]. Пока вышеуказанные маркеры не нашли широкого применения в клинической практике.

Из инструментальных методик при подозрении на ДН показано выполнение ультразвукового исследования почек. Признаком, характерным (но не специфичным) для ДН, является симметричное увеличение почек.

Регулярное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов с диабетическим повреждением почек является важным компонентом терапевтических мероприятий, направленных на замедление прогрессирования патологии почек и уменьшение сердечно-сосудистого риска.

Согласно отечественным алгоритмам оказания медицинской помощи больным СД (2021) [14], на ранних стадиях ХБП (С1–С2, А2–3) пациентам показан ежедневный контроль АД, определение уровня HbA1c 1 раз в 3 мес, ежегодное исследование МАУ или отношения альбумин/креатинин, уровня креатинина с расчетом СКФ, липидного спектра крови, уровня гемоглобина, наблюдение кардиологом и офтальмологом.

При прогрессировании ХБП (С3, А1–3) частота контроля СКФ, альбумина, уровня гемоглобина увеличивается до 2 раз в год, также к регулярному обследованию добавляется исследование уровня мочевой кислоты, калия, кальция, фосфора, паратгормона, витамина D, железа, ферритина. Показана ежегодная денситометрия для определения минерализации костей, наблюдение невролога.

При ХБП С4, А1–3 оценка уровня креатинина с расчетом СКФ, альбумина, калия, мочевой кислоты, гемоглобина и показателей обмена железа в сыворотке крови осуществляется 1 раз в 3 мес. Консультация нефролога и определение маркеров вирусных гепатитов показано выполнять не реже 1 раза в 6 мес.

Основными целями лечения пациентов с ДН и ХБП является контроль гликемии, контроль АД, ингибирование РААС и уменьшение сердечно-сосудистого риска [25]. На ранних этапах ДН терапевтические мероприятия направлены преимущественно на регресс МАУ за счет оптимизации контроля гликемии и фармакотерапии АГ [26].

Лечение ХБП при СД включает следующие направления:

1. Оптимизация гликемического контроля. Нормализация уровней гликемии и уменьшение суточных колебаний уровня глюкозы может привести к регрессу начальных проявлений альбуминурии и замедлить прогрессирование ДН на всех стадиях развития. У пациентов с СД 2-го типа приоритетным является применение сахароснижающих препаратов с доказанным нефропротективным эффектом: ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, особенно при альбуминурии, и/или агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1.
2. Контроль АД с помощью препаратов группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина (диуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов), обладающих доказанными нефропротективными эффектами [16].
3. Прием препаратов агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (семаглутид, лираглутид, дулаглутид), разрешенных к применению при ДН до ХБП С4 включительно. Препараты ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа разрешены к применению у пациентов до ХБП С3 стадии: эмпаглифлозин — с ХБП С3А, ипраглифлозин — с ХБП С3Б [15]. При ХБП С4 разрешено продолжение, но не инициация терапии канаглифлозином. При ХБП С5 разрешены к применению препараты инсулина, а также препараты ингибиторов дипептилпептидазы-4 (ситаглиптин, алоглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин, саксаглиптин).
4. Коррекция анемии, дислипидемии, минерально-костных нарушений.
5. При ХБП С5 в качестве основных методов лечения применяются гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки.
6. Ограничение употребления NaCl до 3–5 г/сут, ограничение употребления белка до 0,8 г/кг в сутки.

Длительно существующая ХБП является фактором риска метаболических нарушений, в числе которых анемия, метаболический ацидоз, дисэлектролитемия, нарушения минерального обмена в костной ткани, прогрессирование АГ и перегрузка объемом [26]. В связи с этим пациентам с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² показано дообследование, включающее измерение АД и массы тела, уровня электролитов, гемоглобина, ферритина, кальция, фосфора, паратгормона, витамина D. Данный перечень исследований необходимо выполнять пациентам с ранними стадиями ХБП 1 раз в 12 мес, при ХПБ С3 — 1 раз в 6 мес, при ХБП С4 и выше — 1 раз в 3 мес.

Помимо повреждения почек, непосредственно связанного с СД, пациенты могут иметь другие формы почечной патологии: стеноз почечных артерий, тубулоинтерстициальный фиброз, интерстициальный нефрит, инфекцию мочевыводящих путей, контрастиндуцированную нефропатию и др. Как правило, для ДН характерно стойкое прогрессирующее симметричное поражение почек.

Таким образом, ДН — специфическое поражение почек при СД, основными факторами риска которого являются большая длительность СД, неудовлетворительный гликемический контроль, АГ и дислипидемия. Эффективное лечение, позволяющее в значительной степени замедлить прогрессирование заболевания или даже добиться регресса его проявлений, возможно лишь на ранних стадиях ДН, в то время как терапия пациентов с выраженной ДН и ХБП, хотя и имеет патогенетическую направленность, обладает невысокой эффективностью. В связи с этим определение маркеров раннего повреждения почек при СД и их внедрение в клиническую практику остается крайне актуальным. Появление МАУ является признаком начального диабетического поражения почек и требует активной терапии, направленной на оптимизацию гликемического контроля путем рационального выбора сахароснижающих препаратов, ингибирование РААС и коррекцию АГ. Необратимая стадия ДН, характеризующаяся стойкой МАУ и снижением СКФ, требует активного мониторинга и лечения. Прогрессирование ДН в терминальную почечную недостаточность опосредует необходимость применения заместительной почечной терапии и трансплантации почки.

1. Шамхалова М.Ш., Викулова О.К., Железнякова А.В. и др. Эпидемиология хронической болезни почек в Российской Федерации по данным Федерального регистра взрослых пациентов с сахарным диабетом (2013–2016 гг.). Сахарный диабет. 2018; 21(3): 160–9.  [ShamkhalovaM.Sh., VikulovaO.K., ZheleznyakovaA.V. etal. Epidemiology of chronic kidney disease in the Russian Federation according to the Federal Register of Adult Patients with Diabetes Mellitus (2013–2016). Diabetes. 2018; 21(3): 160–9. (in Russian)].DOI: 10.14341/DM9687
2. Sagoo M.K., Gnudi L. Diabetic nephropathy: an overview. Methods Mol. Biol. 2020; 2067: 3–7. DOI: 10.1007/978-1-4939-9841-8_1
3. Khan N.U., Lin J., Liu X. et al. Insights into predicting diabetic nephropathy using urinary biomarkers. Biochim. Biophys. Acta Proteins Proteom. 2020; 1868(10): 140475. DOI: 10.1016/j.bbapap.2020.140475
4. Szabóová E., Lisovszki A., Fatľová E. et al. Prevalence of microalbuminuria and its association with subclinical carotid atherosclerosis in middle aged, nondiabetic, low to moderate cardiovascular risk individuals with or without hypertension. Diagnostics (Basel). 2021; 11(9): 1716. DOI: 10.3390/diagnostics11091716
5. Hong Z., Jiang Y., Liu P. et al. Association of microalbuminuria and adverse outcomes in hypertensive patients: a meta-analysis. Int. Urol. Nephrol. 2021; 53(11): 2311–9. DOI: 10.1007/s11255-021-02795-w
6. Жариков А.Ю., Щекочихина Р.О. Диабетическая нефропатия. Современный взгляд на проблему. Бюллетень медицинской науки. 2018; (2): 24–31. [Zharikov A.Yu., Shchekochikhina R.O. Diabetic nephropathy. Modern view of the problem. Bulletin of Medical Science. 2018; (2): 24–31. (in Russian)].
7. Салухов В.В., Халимов Ю.Ш., Шустов С.Б., Попов С.И. Ингибиторы SGLT2 и почки: механизмы и основные эффекты у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2020; 23(5): 475–91. [Salukhov V.V., Khalimov Yu.Sh., Shustov S.B., Popov S.I. SGLT2 inhibitors and the kidney: mechanisms and main effects in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes. 2020; 23(5): 475–91. (in Russian)]. DOI:14341/DM12123
8. Бобкова И.Н., Щукина А.А., Шестакова М.В. Оценка уровней нефрина и подоцина в моче у больных с сахарным диабетом. Нефрология. 2017; 21(2): 33–40. [Bobkova I.N., Shchukina A.A., Shestakova M.V. Assessment of urinary nephrin and podocin levels in patients with diabetes mellitus. Nephrology. 2017; 21(2): 33–40. (in Russian)]. DOI: 24884/1561-6274-2017-21-2-33-40
9. Зверев Я.Ф., Рыкунова А.Я. Нарушения клубочкового фильтрационного барьера как причина протеинурии при нефротическом синдроме. Нефрология. 2019; 23(4): 96–111. [Zverev Ya.F., Rykunova A.Ya. Glomerular filtration barrier disorders as a cause of proteinuria in nephrotic syndrome. Nephrology. 2019; 23(4): 96–111. (in Russian)]. DOI: 24884/1561-6274-2019-23-4-96-111
10. Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Лысенко Л.В. Роль подоцитарной дисфункции в прогрессировании хронического гломерулонефрита. Терапевтический архив. 2018; 90(6): 92–7. [Chebotareva N.V., Bobkova I.N., Lysenko L.V. The role of podocyte dysfunction in the progression of chronic glomerulonephritis. Therapeutic archive. 2018; 90(6): 92–7. (in Russian)]. DOI: 10.26442/terarkh201890692-97
11. Бобкова И.Н., Шестакова М.В., Щукина А.А. Диабетическая нефропатия — фокус на повреждение подоцитов. Нефрология. 2015; 19(2): 33–44. [Bobkova I.N., Shestakova M.V., Shchukina A.A. Diabetic nephropathy — focus on podocyte damage. Nephrology. 2015; 19(2): 33–44. (in Russian)]
12. Trimarchi H. Podocyturia: potential applications and current limitations. World J. Nephrol. 2017; 6(5): 221–8. DOI: 10.5527/wjn.v6.i5.221
13. Tung C.W., Hsu Y.C., Shih Y.H. et al. Glomerular mesangial cell and podocyte injuries in diabetic nephropathy. Nephrology (Carlton). 2018; 23(Suppl 4): 32–7. DOI: 10.1111/nep.13451
14. Wiggins R.C. The spectrum of podocytopathies: a unifying view of glomerular diseases. Kidney Int. 2007; 71(12): 1205–14. DOI: 10.1038/sj.ki.5002222
15. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. М.; 2021. 222 с. [Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes mellitus / Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. (eds.). Moscow; 2021. 222 р. (in Russian)]. DOI: 10.14341/DM12802
16. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Кисина А.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению диабетической нефропатии. Нефрология. 2015; 19(1): 67–77. [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Kisina A.A. et al. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of diabetic nephropathy. Nephrology. 2015; 19(1): 67–77. (in Russian)]
17. Tervaert T.W., Mooyaart A.L., Amann K. et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy. J. Am. Soc. Nephrol. 2010; 21(4): 556–63. DOI: 10.1681/ASN.2010010010
18. Шестакова М.В., Шамхалова М.Ш., Ярек-Мартынова И.Я. и др. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: достижения, нерешенные проблемы и перспективы лечения. Сахарный диабет. 2011; 14(1): 81–8. [Shestakova M.V., Shamkhalova M.Sh., Yarek-Martynova I.Ya. et al. Diabetes mellitus and chronic kidney disease: achievements, unresolved problems and prospects for treatment. Diabetes. 2011; 14(1): 81–8. (in Russian)]. DOI: 14341/2072-0351-6254
19. Krolewski A.S. Progressive renal decline: the new paradigm of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2015; 38(6): 954–62. DOI: 10.2337/dc15-0184
20. Шестакова М.В. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: возможности прогнозирования, ранней диагностики и нефропротекции в XXI веке. Терапевтический архив. 2016; 88(6): 84–8. [Shestakova M.V. Diabetes mellitus and chronic kidney disease: possibilities of prediction, early diagnosis and nephroprotection in the 21st century. Therapeutic archive. 2016; 88(6): 84–8. (in Russian)]
21. Скобелева К.В., Тыртова Л.В., Никитина И.Л. и др. Современный взгляд на проблему диабетической нефропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа: роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (обзор литературы) (часть 1). Лечащий врач. 2019; (3): 32–8. [Skobeleva K.V., Tyrtova L.V., Nikitina I.L. et al. A modern view on the problem of diabetic nephropathy in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus: the role of the renin-angiotensin-aldosterone system (literature review) (part 1). Attending doctor. 2019; (3): 32–8. (in Russian)]
22. Klisic A., Kavaric N., Ninic A. Retinol-binding protein 4 versus albuminuria as predictors of estimated glomerular filtration rate decline in patients with type 2 diabetes. J. Res. Med. Sci. 2018; 30; 23–44. DOI: 10.4103/jrms.JRMS_893_17
23. Lousa I., Reis F., Beirão I. et al. New potential biomarkers for chronic kidney disease management — a review of the literature. Int. J. Mol. Sci. 2020; 22(1): 43–83. DOI: 10.3390/ijms22010043
24. Umanath K., Lewis J.B. Update on diabetic nephropathy: Сore Сurriculum 2018. Am. J. Kidney Dis. 2018; 71(6): 884–95. DOI: 10.1053/j.ajkd.2017.10.026
25. Samsu N. Diabetic nephropathy: challenges in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Biomed. Res. Int. 2021; 2021: 1497449. DOI: 10.1155/2021/1497449
26. Roy S., Schweiker-Kahn O., Jafry B. et al. Risk factors and comorbidities associated with diabetic kidney disease. J. Prim. Care Community Health. 2021; 12: 21501327211048556. DOI: 10.1177/21501327211048556