Диагностика и терапия стеноза чревного ствола брюшной аорты

Атеросклеротический процесс в пораженных сосудах приводит к стенозированию или окклюзированию просвета, сопровождаясь развитием хронической абдоминальной ишемии.

Ключевые слова: атеросклероз, клинический случай

Ойноткинова О. Ш. Диагностика и терапия стеноза чревного ствола брюшной аорты // Вестник терапевта. 2018. № 3 (27).

Введение

Атеросклеротический процесс в пораженных сосудах приводит к стенозированию или окклюзированию просвета, сопровождаясь развитием хронической абдоминальной ишемии, проявляясь приступами абдомиалгий, главным образом в периоды функциональной активности пищеварительных органов.

 Материалы и методы

Рентгеноконтрастная аортография (РКА) проводилась на ангиографических установках Advantix AFM фирмы General Electric и Allura Xper FD 10 фирмы Philips с использованием дигитальной субтракционной техники обработки изображения. Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) висцеральных артерий выполнялась на компьютерном томографе Somatom Sensation 16 фирмы Siеmens в режиме спирального сканирования с применением стандартных программ болюсного контрастного усиления Bolus tracking. При проведении РКА и КТА использовались неионные контрастные йод-содержащие вещества типа Omnipaque.

Анамнез

Больной 1965 г. р. поступил с жалобами на боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, чаще опоясывающего характера, эпизодически тошноту. Из анамнеза установлено, что в 1999 г. у него диагностировали хроническую язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, протекавшую с редкими обострениями, а в 2006 г. – хронический панкреатит с рецидивирующим течением, в связи с чем больной неоднократно проходил лечение в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях, включая отделение полостной хирургии. При ЭГДС –  субатрофический гастрит, по данным УЗИ и КТ – отечная форма панкреатита. При проведении ангиографии в проксимальном отделе чревного ствола выявлен стеноз 90% (рис. 1).

Рис. 1. Стеноз проксимальной трети чревного ствола 90%

Терапия и рекомендации

Выполнена эндоваскулярная ангиопластика (рис. 2). При 2-летнем наблюдении положительная клиническая динамика: абдоминальные боли не рецидивировали, обострений хронического панкреатита и язвенной болезни не было.

 

Рис. 2. После операции реваскуляризации стеноза чревного ствола

В настоящее время принята стратегия двойной антитромбоцитарной терапии в течение 4 недель с последующим переходом на длительный прием ацетилсалициловой кислоты. В дальнейшем рекомендован контроль с помощью дуплексной ультрасонографии раз в 6–12 месяцев. В качестве средства немедикаментозной терапии также целесообразно назначение псиллиума Мукофалька. Прием Мукофалька в дозе 10 г в день в течение 8 недель способствует снижению уровня общего холестерина на 14%, уровня ЛПНП – на 43% (рис. 3).

А

Б

Рис. 3. А — Относительный эффект статинов и Мукофалька на снижение уровня ЛПНП  и ЛПВП; Б – повышение эффективности терапии на 37-38%

 

Совместное назначение Мукофалька (в качестве компонента диетической терапии) и статинов (розувастатина – Розулип 20 мг) без увеличения их дозы дополнительно снижает ЛПНП еще на 35%.

Сатины характеризуются хорошим профилем безопасности, однако на фоне их применения при ишемической гепатопатии повышен риск прогрессирования печеночной недостаточности в случае повышения доз, поэтому важна гепатопротекция урсодезоксихолевой кислотой (Урсофальком) и потенцирование гиполипидемического влияния низкодозовой терапии статинами.

Основные механизмы влияния статинов и Урсофалька обусловлены подавлением синтеза холестерина (ХС) в печени путем торможения активности 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы, уменьшения абсорбции ХС в кишечнике и повышения экскреции ХС в желчь. Урсофальк не является индуктором цитохрома Р450, поэтому у него отсутствует конкурентное взаимодействие со статинами. Комбинация препаратов урсодезоксихолевой кислоты в сочетании со статинами и псиллиумом Мукофальком оправдана и с позиции безопасности сочетанного лечения.

Заключение

Для выявления стенозов в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты рекомендовано использование дуплексной ультрасонографии, КТ-ангиографии или МР-ангиографии (класс I, уровень доказанности А).

В качестве метода первой линии следует рассматривать эндоваскулярное вмешательство (класс IIа, уровень доказанности С).

У пациентов с абдоминальной ишемической болезнью с функциональными нарушениями печени препаратом выбора является урсодезоксихолевая кислота в сочетании с Мукофальком.

У больных с ишемической гепатопатией сочетанное применение Урсофалька и Мукофалька позволяет снизить дозу статина.