Место аллергенспецифической иммунотерапии при сенсибилизации к сорным травам

В последние десятилетия рост числа аллергических заболеваний является важнейшей проблемой во всем мире. Одно из ведущих мест в структуре аллергических заболеваний занимают аллергический ринит и риноконъюнктивит. Для жителей Саратова и Саратовской области наиболее актуальной является проблема аллергии к пыльце сорных трав. По данным эпидемиологических исследований, около 25% саратовцев страдают данной патологией. Глобальное влияние аллергии в будущем будет только увеличиваться, тем не менее для многих аллергических заболеваний разработаны эффективные методы терапии. Единственным методом, оказывающим влияние на естественное течение болезни и способствующим сохранению длительного эффекта после прекращения лечения, является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Для сублингвальной АСИТ при аллергии к сорным травам на фармацевтическом рынке России стандартизированные аллергены отсутствуют. Появление таблетированных форм аллергенов сорных трав компании Burly (Казахстан), зарегистрированных как БАД и содержащих в одной таблетке экстракт нативного аллергена от 0,0001 до 1000 PNU (PNU, protein nitrogen unit — международная единица, принятая для выражения концентрации белкового азота в аллергенах, равная содержанию 1×10^-5 мг белкового азота), привлекло внимание врачей и пациентов к возможности их использования для проведения АСИТ. В связи с этим существует необходимость оценки эффективности АСИТ данными таблетированными аллергенами у пациентов с аллергией к сорным травам.

Ключевые слова: аллергенспецифическая иммунотерапия, аллергический ринит, аллергический риноконъюнктивит, Антиполлин, поллиноз, сорные травы

Михайлова И.Э. Место аллергенспецифической иммунотерапии при сенсибилизации к сорным травам // Вестник терапевта: сетевое издание. 2019. № 2 (38). URL: https://journal.therapy.school/statyi/mesto-allergenspecificheskoj-immunoterapii-pri-sensibilizacii-k-sornym-travam/(дата обращения: дд.мм.гггг).

Введение

Аллергические заболевания представляют собой глобальную проблему здравоохранения в связи с высокой распространенностью и тяжестью течения [1]. Многочисленные эпидемиологические исследования отражают неуклонный рост аллергопатологии у детей [2]. В структуре аллергических заболеваний большой удельный вес (от 10 до 40% населения) занимает аллергический ринит [3, 4]. Распространенность аллергического ринита в Европе составляет 21% [5–7], в Российской Федерации — 18,2%, у 52,9% пациентов в числе симптомов встречаются реакции со стороны глаз [8].

Частой причиной аллергических риноконъюнктивитов является пыльцевая аллергия (поллиноз). Так, в европейской популяции поллинозы регистрируются у 18,5–28,5% [9]. Эксперты предполагают дальнейший рост пыльцевой аллергии из-за изменения климата и экологии [9–13].

У жителей центральных регионов России доминирует пыльца деревьев (51,7%) и злаковых трав (39,1%) [14].

В южных регионах России преобладают поллинозы, вызванные пыльцой сорняков. В Краснодарском крае рост распространенности аллергического риноконъюнктивита за последние годы был вызван в основном увеличением воздействия высокоаллергенной пыльцы амброзии, к которой были сенсибилизированы 72% пациентов с респираторной аллергией [15]. В Ставропольском крае у подростков преобладает сенсибилизация к пыльце сорных трав (44%); в Республике Северная Осетия — Алания основной причиной поллиноза у пациентов старше 18 лет также является пыльца сорных трав (61,4%) [12].

В Саратовской области при росте почти в 2 раза числа лиц с положительными пробами на пыльцевые аллергены среди последних доминируют сорные травы, пыльца которых находится в атмосфере с июля по октябрь. Более 80% пациентов с пыльцевой аллергией имеют к ним повышенную чувствительность. Для сорных трав не только увеличилась длительность пыльцевого сезона, но и расширился видовой состав: до 49% возросло число больных с положительными результатами проб на аллергены амброзии и до 68% — на циклахены [16, 17]. По данным аэропалинологического мониторинга г. Саратова в летне-осенний период наибольший вклад в концентрацию обнаруживаемой пыльцы вносят астровые (36%), маревые (25%), конопля (11%) [17].

Важная основа лечения аллергии — элиминационные мероприятия и фармакотерапия. Но единственным стратегическим (т. е. способным изменять течение и развитие болезни) этиопатогенетическим методом лечения аллергических заболеваний является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) [18]. Эффективность АСИТ у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой подтверждена множеством контролируемых исследований и составляет в среднем 80% [19, 20].

В результате проведения АСИТ уменьшается или полностью ликвидируется потребность в использовании фармакологических препаратов. АСИТ предотвращает расширение спектра причинно-значимых аллергенов, а также является единственным методом, уменьшающим вероятность формирования бронхиальной астмы у больных аллергическим ринитом [21–23].

Для проведения специфической иммунотерапии в России используются водно-солевые экстракты аллергенов, аллергоиды, депонированные лечебные аллергены, аллергены для сублингвального применения. Многие годы для АСИТ использовался метод подкожного введения. С появлением лечебных аллергенов для сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ) многие участники лечебного процесса стали отдавать предпочтение этому методу, особенно в педиатрической практике. Для сублингвальной АСИТ к сорным травам на фармацевтическом рынке России стандартизированные аллергены отсутствуют. Появление таблетированных форм аллергенов сорных трав (Антиполлин компании Burly, Казахстан), зарегистрированных как БАД и содержащих в одной таблетке экстракт нативного аллергена от 0,0001 до 1000 PNU (PNU, protein nitrogen unit – международная единица, принятая для выражения концентрации белкового азота в аллергенах, равная содержанию 1×10^-5 мг белкового азота), стало стимулом к изучению эффективности и безопасности этих продуктов для АСИТ у пациентов [24, 25].

Цель исследования: оценка эффективности АСИТ таблетированными аллергенами сорных трав (Антиполлин) у пациентов с аллергией к сорным травам в Саратовском регионе.

Дизайн: открытое неконтролируемое исследование.

Ограничения исследования: прямой открытый дизайн без плацебо-контроля и учета пыльцевого мониторинга по сезонам.

Материалы и методы

В исследование включены 42 пациента в возрасте от 6 лет до 51 года (средний возраст 25 лет ± 12,8 лет), из них 24 женского и 18 мужского пола. Все пациенты на протяжении нескольких лет до включения в исследование страдали аллергическим ринитом (АР) и/или аллергическим риноконъюнктивитом (АРК) в сезон поллинации сорных трав. Перед назначением АСИТ у каждого пациента был подтвержден диагноз аллергического пыльцевого ринита/конъюнктивита (аллергоанамнез, кожные пробы с аллергенами сорных трав, дополнительно — риноманометрия). Выраженность симптомов АР и АРК (чихание, зуд в носу, ринорея, заложенность; зуд, слезотечение, покраснение глаз и вторичные глазные симптомы) оценивалась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) RTSS (Rhinoconjunctivitis Total Symptom Score) по 4-балльной шкале: от 0 баллов — отсутствие симптомов до 3 баллов — тяжелая степень выраженности симптомов. Подсчитывался суммарный результат — средний балл выраженности симптомов [Average Rhinoconjunctivitis Total Symptom Score (ARTSS)], который, по мнению ряда авторов, является наиболее оптимальным для оценки эффективности иммунотерапии при АРК [26]. Тяжесть течения процесса оценивалась по ВАШ. Оценка объема симптоматической терапии, используемой пациентом (местные и системные антигистаминные препараты, интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС), системные ГКС, глазные капли, деконгестанты, антилейкотриеновые препараты, кромоны), включала кратность и длительность их применения. Измерение параметров и характеристик течения болезни проводилось исходно (до назначения АСИТ), а также спустя 1, 2 и 3 года предсезонного лечения сублингвальными препаратами Антиполлин компании ТОО «Бурли», согласно инструкции по применению [27].

Из них Микст полыней получали 22 человека (52,4%), комбинацию Микст полыней и Конопля сорная — 2 человека (4,8%), комбинацию Микст полыней и Лебеда татарская — 3 человека (7,1%), комбинацию Амброзия полыннолистная и Лебеда татарская — 1 (2,4%), Микст сорных трав — 10 (23,8%), монотерапию препаратом Амброзия полыннолистная — 4 (9,5%).

Оценка безопасности лечения проводилась на основании учета нежелательных явлений по данным жалоб и объективного физикального осмотра пациентов.

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы Statistica 6.0 и непараметрического критерия U Манна — Уитни в связи с тем, что распределение признаков в каждой выборке не соответствовало нормальному распределению.

Результаты

Все пациенты, получавшие Антиполлин, отметили явное улучшение состояния, что выражалось в уменьшении симптомов ринита и конъюнктивита в период пыления сорных трав (рис. 1). Среднее значение индивидуальных баллов выраженности симптомов исходно составляло 16,79 ± 4,88, снизившись после 1-го года использования АСИТ до 9,4 ± 4,49 (p < 0,01), до 6,29 ± 3,0 (p < 0,01) после 2-го года лечения и до 4,45 ± 3,2 (p < 0,01) после 3-го года лечения, что свидетельствует о снижении интенсивности симптомов после 1-го года АСИТ на 44%, после 2-го — на 62,5% и после 3-го года — на 73,5%. По ВАШ отмечено улучшение общего самочувствия пациента, качества сна и ежедневной активности. Так, исходные показатели ВАШ составили 7,3 ± 1,36, после 1 курса терапии Антиполлином — 4,6 ± 1,3 (p < 0,01) (снижение по сравнению с исходным на 37,0%), после 2-го курса АСИТ — 3,23 ± 1,3 (p < 0,01) (снижение по сравнению с исходным на 55,8%) и 2,3 ± 1,1 (на 68,5%) — после 3 лет АСИТ.

Также были проанализированы группы пациентов, получавших монотерапию (Антиполлин Амброзия полыннолистная — 4 пациента) и терапию микстами полыней (22 пациента) и сорняков (16 пациентов). Выраженность симптомов исходно была самой высокой у пациентов, получивших лечение микстом полыней, — средний балл выраженности симптомов 20,4 ± 6,8, ВАШ 8 ± 1,7, несколько ниже — у пациентов, пролеченных Микстом сорных трав, — средний балл выраженности симптомов 16,8 ± 4,05, ВАШ 7,6 ± 1,03, и самой низкой — при моносенсибилизации и лечении пациента аллергеном амброзии полыннолистной — средний балл выраженности симптомов 12,5 ± 3,31, ВАШ 6,5 ± 1,3. Во всех 3 группах пациентов показатели симптомов риноконъюнктивита и ВАШ уменьшились: у пациентов, получавших в качестве АСИТ Антиполлин Микст полыней, после 1-го года терапии — на 40,2% (ВАШ на 35,0%) (p ≤ 0,05), после 2-го — на 58,0% (ВАШ на 50,0%) (p ≤ 0,05), после 3-го года — на 62,7% (ВАШ на 60%) (p ≤ 0,01); в группе пациентов, получавших лечение микстами сорных трав, после 1-го года терапии — на 52,4% (ВАШ на 41,0%) (p ≤ 0,01), после 2-го — на 68,8% (ВАШ на 62,7%) (p ≤ 0,01), после 3-го — на 79,5% (ВАШ на 72%) (p ≤ 0,01); у пациентов на монотерапии после 1, 2 и 3-го года лечения — на 48% (p ≤ 0,05), ВАШ на 53,8% (p ≤ 0,01), 62% (p ≤ 0,05), ВАШ на 65,4% (p ≤ 0,01) и на 74% (p ≤ 0,01), ВАШ на 73,1% (p ≤ 0,01) соответственно. Вышеуказанные изменения представлены на рисунках 2 и 3 в виде линейных диаграмм.

 

Потребность в симптоматической терапии в период поллинации «виновных» растений у всех пациентов, получавших лечение Антиполлином, уменьшалась: основной части пациентов после трех курсов АСИТ требовалось эпизодическое применение системных антигистаминных препаратов II поколения, тогда как до иммунотерапии они использовали их более длительно и регулярно. Уменьшились количество и кратность приема и других фармпрепаратов (интраназальных ГКС, местных антигистаминных, антилейкотриенов, деконгестантов).

Во время приема курсов Антиполлина ни у одного из пациентов на 1-м, 2-м и 3-м году лечения не отмечено побочных эффектов, в том числе обострения аллергического ринита и риноконъюнктивита.

Заключение

Мониторинг состояния больных, получивших сублингвальную АСИТ Антиполлином, демонстрирует положительную динамику симптомов и уменьшение объема фармакотерапии у пациентов с сенсибилизацией к пыльце сорных трав. Р

 

1. Bousquet J., Anto J., Auffray C. et al. MeDALL (Mechanisms of the Development of ALLergy): an integrated approach from phenotypes to systems medicine. Allergy. 2011; 66: 596–604.
2. Аллергология и иммунология: национальное руководство. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 656 с. [Allergologiya i immunologiya: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. R.M. Khaitova, N.I. Il'inoi. M.: GEOTAR-Media, 2009. 656 s. (in Russian)]
3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), 2008 update (in collaboraton with the World Health Organisation, GA2 LEN иAllerGen). Allergy. 2008; 63(86): 8–160.
4. Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines 2010 Revision. J. Allergy Clin Immunol. 2010; 126(3): 466–76.
5. The European Community Respiratory Health Survey II (ECRHS). The European Community Respiratory Health Survey: what are the main results so far? Eur Respir J.2001; 18: 598–611.
6. Fineman S.M. The burden of allergic rhinitis: beyond dollars and cents. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2002; 88(4): 2–7.
7. Schoenwetter W.F., Dupclay L., Appajosyula S. et al. Economic impact and quality of life burden of allergic rhinitis. Current medical research and opinion. 2004; 20(3): 305–17.
8. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014; 12(9): 963–974.
9. Smith M., Jäger S., Berger U. et al. Geographic and temporal variations in pollen exposure across Europe. Allergy. 2014; 69: 913–23.
10. Burbach G., Heinzerling L.M., Röhnelt C. et al. Ragweed sensitization in Europe — GA 2 LEN study suggests increasing prevalence. Allergy. 2009; 64: 664–5.
11. Ruеff F., Przybilla B., Walker A. et al. Sensitization to Common Ragweed in Southern Bavaria: Clinical and Geographical Risk Factors in Atopic Patients. Int Arch Allergy Immunol. 2012; 159: 65–74.
12. Macharadze D., Janaeva H., Avilov K. Ragweed allergy in the south of Russia — in the Chechen Republic. Georgian Med News. 2017; 266: 93–9.
13. Sikoparija B., Skjøth C., Celenk S. et al. Spatial and temporal variations in airborne Ambrosia pollen in Europe. Aerobiologia. 2017; 33: 181–9. doi: doi.org/10.1007/s10530-017-1640-9
14. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы и дифференцированная тактика диагностики и лечения: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 49 с. [Nenasheva N.M. Klinicheskie fenotipy atopicheskoi bronkhial'noi astmy i differentsirovannaya taktika diagnostiki i lecheni»ya: Avtoref. diss. ... d-ra med. nauk. M., 2009. 49 s. (in Russian)]
15. Орехова О.Ю., Федотова Н.В., Готовчикова А.А. и др. Распространенность сезонного аллергического ринита в Краснодарском крае, вызванного цветением сорных трав, и способы борьбы с амброзией полыннолистной. Межрегиональный форум с международным участием «Клиническая иммунология и аллергология — междисциплинарные проблемы» (30 мая — 1 июня 2016 г., Казань). Российский аллергологический журнал. 2016; 3: 103. [Orekhova O.Yu., Fedotova N.V., Gotovchikova A.A. i dr. Rasprostranennost' sezonnogo allergicheskogo rinita v Krasnodarskom krae, vyzvannogo tsveteniem sornykh trav, i sposoby bor'by s ambroziei polynnolistnoi. Mezhregional'nyi forum s mezhdunarodnym uchastiem «Klinicheskaya immunologiya i allergologiya — mezhdistsiplinarnye problemy» (30 maya — 1 iyunya 2016 g., Kazan'). Rossiiskii allergologicheskii zhurnal. 2016; 3: 103. (in Russian)]
16. Астафьева Н.Г., Удовиченко Е.Н., Гамова И.В. и др. Пыльцевая аллергия в Саратовской области. РАЖ. 2010; 1: 17–25. [Astaf'eva N.G., Udovichenko E.N., Gamova I.V. i dr. Pyl'tsevaya allergiya v Saratovskoi oblasti. RAZh. 2010; 1: 17–25. (in Russian)]
17. Астафьева Н.Г., Перфилова И.А., Удовиченко Е.Н. и др. Фармакоэпидемиология пыльцевого аллергического ринита. Бюллетень медицинских Интернет‐конференций. 2012; 10: 813–5. [Astaf'eva N.G., Perfilova I.A., Udovichenko E.N. i dr. Farmakoepidemiologiya pyl'tsevogo allergicheskogo rinita. Byulleten' meditsinskikh Internet‐konferentsii. 2012; 10: 813–5. (in Russian)]
18. Marogna M., Bruno M., Massolo A., Falagiani P. Long-lasting effects of sublingual immunotherapy for house dust mites in allergic rhinitis with bronchial hyperreactivity: a long-term (13-year) retrospective study in real life. Int Arch Allergy Immunol. 2007; 142: 70–8.
19. Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллергия и аллергенспецифическая иммунотерапия. М.: Фармарус Принт Медиа, 2010. 228 с. [Gushchin I.S., Kurbacheva O.M. Allergiya i allergenspetsificheskaya immunoterapiya. M.: Farmarus Print Media, 2010. 228 s. (in Russian)]
20. Козулина И.Е., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Аллергия сегодня. Анализ новых эпидемиологических данных. Российский аллергологический журнал. 2014; 3: 3–10. [Kozulina I.E., Kurbacheva O.M., Il'ina N.I. Allergiya segodnya. Analiz novykh epidemiologicheskikh dannykh. Rossiiskii allergologicheskii zhurnal. 2014; 3: 3–10. (in Russian)]
21. Jacobsen L., Wahn U., Bilo M.B. Allergen-specific immunotherapy provides immediate, long-term and preventive clinical effects in children and adults: the effects of immunotherapy can be categorised by level of benefit -the centenary of allergen specific subcutaneous immunotherapy. Clinical and Translational Allergy. 2012; 2: 8–10.
22. Федеральные клинические рекомендации по проведению аллергенспецифической иммунотерапии. М.: РААКИ, 2013. 13 с. [Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po provedeniyu allergen-spetsificheskoi immunoterapii. M.: RAAKI, 2013. 13 s. (in Russian)]
23. Halken S., Larenas-Linnemann D., Roberts G. et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Prevention of allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2017; 28(8): 728–45.
24. Глушкова Е.Ф., Сидорович О.И. Клиническая эффективность сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии препаратом Антиполлин Микст полыней у взрослых. Российский аллергологический журнал. 2016; 4: 68–71. [Glushkova E.F., Sidorovich O.I. Klinicheskaya effektivnost' sublingval'noi allergenspetsificheskoi immunoterapii preparatom Antipollin Mikst polynei u vzroslykh. Rossiiskii allergologicheskii zhurnal. 2016; 4: 68–71. (in Russian)]
25. Татаурщикова Н.С. Особенности применения таблетированной СЛИТ терапии препаратом Антиполлин у лиц с респираторной аллергией. Аллергология и иммунология. 2014; 3: 177–80. [Tataurshchikova N.S. Osobennosti primeneniya tabletirovannoi SLIT terapii preparatom Antipollin u lits s respiratornoi allergiei. Allergologiya i immunologiya. 2014; 3: 177–80. (in Russian)]
26. Clark J., Schall R. Assesment of combined symptom and medication score for rhinoconjunctivitis immunotherapy clinical trials. Allergy. 2007; 62: 1023–8.
27. Инструкция к препарату Антиполлин Микст сорных трав, Микст полыней, Амброзия полыннолистная, Лебеда татарская, Конопля сорная. [Instruktsiya k preparatu Antipollin Mikst sornykh trav, Mikst polynei, Ambroziya polynnolistnaya, Lebeda tatarskaya, Konoplya sornaya. (in Russian)]