Артериальная гипертензия — заболевание, которое легко диагностируется, современные лекарства для его лечения недороги и эффективны, и проблема заключается лишь в том, чтобы убедить пациентов следовать рекомендациям профессионалов.
Ключевые слова: интервью со специалистом
Шевченко А.О. Интервью со специалистом. Профессор А.О. Шевченко: «Ключевая роль в выявлении и лечении артериальной гипертонии должна принадлежать Врачу» // Вестник терапевта. 2019. № 1(37).
Алексей Олегович Шевченко
— член-корреспондент РАН, д. м. н, профессор кафедры кардиологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, руководитель Центра лечения критических состояний и трансляционной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, президент ассоциации «Новые направления фармакотерапии», член Правления Российского кардиологического общества и Национального общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда, член Европейского общества кардиологов, Ассоциации сердечной недостаточности и Международного общества трансплантации сердца и легких, профессор. Член редакционной коллегии журнала «Вестник трансплантологии и искусственных органов». 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Email: alxxshevchenko@aol.com
На вопросы сетевого издания — журнала «Вестник терапевта» — отвечает Алексей Олегович Шевченко — член-корреспондент РАН, д. м. н, профессор кафедры кардиологии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, руководитель Центра лечения критических состояний и трансляционной медицины ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, президент ассоциации «Новые направления фармакотерапии», член Правления Российского кардиологического общества и Национального общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда, член Европейского общества кардиологов, Ассоциации сердечной недостаточности и Международного общества трансплантации сердца и легких, профессор. Член редакционной коллегии журнала «Вестник трансплантологии и искусственных органов».
Профессор А.О. Шевченко — автор более 250 печатных работ в российских и зарубежных научных изданиях, 10 книг и монографий, он выступает на медицинских научных конференциях в России и за рубежом. Автор 3 патентов на изобретения, связанных с лечением сердечной недостаточности. Отмечен Благодарностью министра здравоохранения Российской Федерации, премиями и наградами научных обществ за лучшие научные, учебно-методические работы и разработку клинических рекомендаций.
— Уважаемый Алексей Олегович, какова распространенность артериальной гипертензии (АГ) в России? Уменьшилось или, напротив, увеличилось число пациентов с АГ за последние годы?
Более 50% взрослого населения нашей страны страдает АГ, но лишь немногие пациенты получают адекватную терапию. Согласно результатам российского многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, проводившегося в 2012–2013 годах в 12 регионах нашей страны, в котором приняли участие 20 607 человек в возрасте от 25 до 64 лет, нормальное АД (систолическое АД ниже 129 мм рт. ст. и диастолическое ниже 84 мм рт. ст.) было лишь у 7399 (35,9%). Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) выявлено у 2861 (13,9%) участника, АГ с повышением АД более 140/90 мм рт. ст. — у 10 347 (50,2 %).
Сравнительный анализ, выполненный С.А. Щальновой и соавторами, показал, что по сравнению с 2003 годом распространенность АГ среди мужчин несколько выросла, а среди женщин — снизилась.
— Хроническое повышение артериального давления (АД) является важным модифицируемым фактором риска нежелательных событий, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний, и преждевременной смерти. В эпоху, когда в арсенале врача имеются эффективные и безопасные средства лечения и профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий, мы видим огромное число больных с осложнениями АГ.
— Отмечается ли рост частоты встречаемости АГ среди молодых людей (в возрасте до 30 лет)? Какие факторы риска приводят к АГ у молодежи?
— Чтобы получить ответ на этот вопрос, я рекомендую обратиться к работам профессора А.А. Александрова и его коллег, которые в течение многих лет занимаются его изучением в нашей стране. Они показали, что распространенность АГ (АД > 140/90 мм рт. ст.) среди людей в возрасте от 15 до 29 лет в 2003–2010 годах составила 9–13% у мужчин и 3–7% у женщин.
Авторы отмечают, что в последние годы эпидемиологическая ситуация среди молодых россиян улучшается, что проявляется в сокращении количества пациентов с гиперхолестеринемией, а также курящих, при этом увеличилось количество не употребляющих алкоголь.
Следует отметить, что, помимо курения и злоупотребления алкоголем, факторами, способствующими развитию АГ, являются ожирение, малоподвижный образ жизни, диета с повышенным содержанием солей натрия, легкоусвояемых углеводов и животных жиров, а также неблагоприятные психологические, экономические и социальные факторы; их влияние в последние годы возрастает.
— В последних американских рекомендациях пациентами с АГ признаются все лица старше 18 лет с АД 130/80 мм рт. ст. и выше. Планируются ли какие-то изменения в отечественных клинических рекомендациях?
— Я не вижу ничего революционного в том, что в североамериканских рекомендациях гипертониками признали лиц с АД выше 130/80 мм рт. ст. Это исключительно вопрос терминологии. Что называть АГ? Уровни АД, при которых целесообразно назначать медикаментозную терапию, или уровни, приводящие к развитию нежелательных событий? Показания для медикаментозной терапии у людей с низким и умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний остались прежними — она назначается при АД выше 140/90 мм рт. ст.
Если под термином «артериальная гипертензия» подразумевать уровни АД, при которых повышается риск мозгового инсульта, инфаркта миокарда, почечной недостаточности или преждевременной смерти, то здесь изменилось лишь название. Согласно российской классификации и классификации Европейского общества кардиологов, уровни систолического АД 130–139 мм рт. ст. и диастолического АД 85–89 мм рт. ст. определяются как высокое нормальное АД, также используется термин «предгипертония». Медикаментозная гипотензивная терапия в этом случае будет показана лишь пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском, каковыми, к примеру, являются больные с периферическим атеросклерозом, лица, перенесшие инфаркт миокарда, или те, кому выполнили ангиопластику коронарных артерий.
Пациентам, у которых выявили предгипертонию, врач дает рекомендации по изменению образа жизни, диете, физической активности, отказу от вредных привычек.
Здесь возникает иная проблема — проблема добросовестного следования пациента рекомендациям врача, проблема приверженности к терапии. Использование для обозначения диагноза термина «артериальная гипертензия» вместо предгипертонии или высокого нормального давления было бы целесообразным у недисциплинированных больных с недостаточной мотивацией выполнять рекомендации врача.
И еще одна важная деталь. Пороговые значения для диагноза АГ, согласно принятым в нашей стране рекомендациям и рекомендациям Европейского общества кардиологов, зависят от метода измерения АД. Так, для АД, измеренного с соблюдением всех известных правил в кабинете врача, пороговым значением для диагноза АГ является 140/90 мм рт. ст., в амбулаторных условиях для средних уровней АД, измеренных днем, — 135/85 мм рт. ст., а в ночное время — 120/70 мм рт. ст.
В связи с этим многие мои коллеги, и я в их числе, не видят особой необходимости вносить изменения в отечественные рекомендации, но решать вопрос о диагнозе и выборе тактики лечения в каждом конкретном случае следует на основании ряда данных, включающих метод и условия измерения АД, а также клинический статус пациента и иные показатели, что соответствует доктрине персонализированной медицины.
— Считается, что люди в пожилом возрасте чаще страдают АГ. С чем это связано, какие механизмы старения организма задействованы в этом процессе?
— Да, действительно, с возрастом отмечается повышение АД, и оно сопровождается увеличением риска нежелательных сердечно-сосудистых событий. На фоне старения в организме происходит ряд изменений, и АГ у лиц старшего возраста имеет свои особенности патогенеза и подходов к лечению.
Доказано, что диастолическое АД повышается примерно до 55-летнего возраста, затем снижается, а систолическое АД с возрастом постепенно повышается независимо от пола и этнической принадлежности. Следствием этого становится высокая распространенность изолированной систолической гипертензии (ИСГ) и рост среднего пульсового давления у лиц старшего возраста. Наличие ИСГ повышает общую смертность вдвое, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — втрое.
Высокая распространенность ИСГ и повышенного пульсового давления у людей старшего возраста является прямым отражением структурных и функциональных изменений, происходящих в сердечно-сосудистой системе. С возрастом развивается дилатация аорты и крупных проводящих артерий, утолщаются артериальные стенки, увеличиваются количество коллагеновых волокон в стенках и минерализации эластиновых волокон. Помимо того, что эти изменения могут быть следствием старения организма, они также отмечаются и на фоне АГ.
По сути, АГ ускоряет сосудистое старение организма. Важную роль в развитии и прогрессировании возрастных изменений в сердечно-сосудистой системе играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Доказано, что нарушение эндотелиальной функции и активация РААС индуцируют фенотипические изменения в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, которые приобретают секреторные свойства, что приводит к аккумуляции коллагена в стенках крупных артерий и к развитию гипертрофии артериол. В результате возрастают системное сосудистое сопротивление и чувствительность артерий к вазоконстрикторным стимулам.
Повышение систолического АД приводит к увеличению постнагрузки, характеризующейся силой, которую надо преодолевать левому желудочку, чтобы выбросить кровь в аорту. Следствием повышения постнагрузки становится гипертрофия миокарда левого желудочка. Известно, что гипертрофия миокарда левого желудочка является одним из мощных предикторов нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных АГ и независимым фактором риска ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и мозгового инсульта, внезапной смерти.
У пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка нередко отмечается нарушение диастолической функции. На фоне диастолической дисфункции могут возникать симптомы сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса. У большинства таких больных выявляются снижение податливости, замедление расслабления миокарда левого желудочка, снижение резерва коронарного кровотока и, как следствие, рост давления наполнения левого желудочка и давления в малом кругу кровообращения. На фоне физической нагрузки у таких пациентов повышается давление в легочной артерии, что приводит к одышке и низкой толерантности к физическим нагрузкам. В итоге развивается застойная сердечная недостаточность, проявляющаяся слабостью, одышкой и застоем в легочном круге кровообращения.
Другая важная особенность АГ у лиц старшего возраста — высокая частота сопутствующих заболеваний, усиливающих негативное влияние повышенного АД. Распространенность в популяции ишемической болезни сердца, цереброваскулярных и почечных заболеваний, сахарного диабета и др. также повышается с возрастом, и эти заболевания нередко сопутствуют АГ и увеличивают риск нежелательных сердечно-сосудистых событий и смерти.
Назначение гипотензивных средств в субоптимальных дозах из-за опасений побочных действий может быть одной из причин недостаточного контроля АД у лиц старшего возраста. Так, снижение активности рефлексов, связанных с барорецепторами, и объема внутрисосудистой жидкости повышает риск ортостатической гипотонии. Больные старшего возраста более чувствительны к гипонатриемии и гипокалиемии, в связи с чем на фоне приема диуретиков у них чаще развиваются мышечная слабость и нарушения ритма сердца. Нарушения функции печени и почек способствуют увеличению периодов полувыведения и нежелательному росту концентраций активных метаболитов лекарственных средств в крови и тканях организма. На фоне расстройств когнитивной функции пожилые больные нередко могут нарушать режим приема лекарств.
Несмотря на более высокий риск побочных действий медикаментозной терапии, исследования показали, что у лиц старшего возраста гипотензивные средства эффективно снижают риск острого коронарного синдрома, мозгового инсульта, сердечной недостаточности, деменции, смерти независимо от наличия сопутствующих заболеваний.
— Какие инновационные технологии диагностики и лечения АГ применяются в России?
— Диагностика и лечение АГ не требуют дорогостоящих технологий. Около десяти лет назад предполагалось, что выполнение дорогостоящих операций по симпатической денервации почки или электрическая стимуляция нервных ганглиев позволят справиться с повышенным АД, но оказалось, что данные методы вредны и неэффективны. Это и есть главная новость последних лет. Немедикаментозные методы профилактики и современные лекарственные средства позволяют эффективно контролировать АД, предупреждать осложнения и продлевать активную жизнь.
Особенностью синдрома АГ является то, что, несмотря на большой его «вклад» в смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость, а также широкую распространенность, особенно среди трудоспособного населения России, менее половины больных догадываются о ее наличии.
Выявить АГ несложно — надо всего лишь измерить АД. Это просто и очень дешево. Парадокс заключается в том, что практически здоровые люди по тем или иным причинам не хотят этого делать, что нельзя объяснить низким уровнем образования, культуры или гигиены — все же в XXI веке мы живем в развитой информационной среде, и нет сейчас взрослых людей, которые бы не слышали о том, что такое АГ и как измерять АД.
Существует термин «поведенческая прокрастинация», который в данном случае означает, что человек знает о необходимости регулярно измерять АД, измерение АД доступно, о рисках ему известно, но он не готов предпринимать активные действия. Более того, среди тех, кто знает о своей гипертонии, лишь чуть больше 50% следуют рекомендациям врача, а из последних лишь 20% достигают целевых уровней АД. О каких инновациях может идти речь? Психология людей неизменна со стародавних времен. Так называемая саморазрушительная модель поведения, характеризующаяся склонностью к депрессии, лени, перееданию, злоупотреблению алкоголем и курению, а также к неисполнению рекомендаций врача, лежит в основе многих современных хронических заболеваний, и АГ в их числе.
Ключевая роль в выявлении АГ и ее лечении должна принадлежать Врачу. Обратите внимание, что слово «Врач» должно писаться с заглавной буквы. Только Врач, в коем сочетаются персональная эмпатия, профессиональная компетентность и личная уверенность, сможет убедить пациента в необходимости обследования и лечения, стимулировать формирование полезных стереотипов и предотвратить рецидив заболевания.
В последние годы несколько изменился подход к медикаментозной терапии АГ. В подавляющем большинстве случаев мы отдаем предпочтение фиксированным комбинациям гипотензивных средств — в одной таблетке содержатся несколько гипотензивных препаратов в низких дозах, но с разным механизмом действия. Это удобно в применении, позволяет повысить эффективность и безопасность терапии. В нашем арсенале широкий выбор различных комбинаций лекарств в разных дозах, что позволяет индивидуализировать назначения. Пациенту достаточно принимать одну таблетку индивидуально подобранного препарата в день, чтобы нормализовать АД и предупредить развитие грозных осложнений АГ.
Таким образом, АГ — это заболевание, которое легко диагностируется, современные лекарства недороги и эффективны, и проблема заключается лишь в том, чтобы убедить пациентов следовать рекомендациям профессионалов.
— Существуют ли доступные методы измерения АД помимо метода Короткова?
— Существует несколько методов непрямого неинвазивного измерения АД — пальпаторный способ, аускультативный метод, впервые предложенный Николаем Сергеевичем Коротковым, осциллометрический и ряд ультразвуковых методов. Они основаны на разных физических принципах, различаются точностью измерения и сложностью выполнения.
В настоящее время широко доступны автоматические тонометры, которые недороги, просты в использовании и не требуют специальных навыков. Пациент, у которого хоть раз было выявлено повышенное давление или признаки осложнений АГ, должен иметь дома такой прибор и регулярно самостоятельно измерять АД.
— Какие рекомендации Вы могли бы дать для первичной профилактики гипертонической болезни? Есть ли доказательная база эффективности профилактических мер в отношении АГ?
— Рекомендации по профилактике и лечению зависят от индивидуальных особенностей пациентов, и только врач может выбрать правильную тактику в каждом конкретном случае. В целом же следует отметить, что АГ в настоящее время хорошо изучена. Она может развиваться как осложнение ряда заболеваний, уровни АД повышаются с возрастом. Однако самые распространенные причины АГ, как и других современных хронических заболеваний, связаны с распространенным сейчас образом жизни — низкой физической активностью, употреблением в пищу избыточного количества легкоусвояемых углеводов, животных жиров и солей натрия, ожирением и эмоциональными расстройствами, а также неблагоприятными погодными условиями.
В последние несколько десятилетий проведено большое количество экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований, доказавших, что регулярная аэробная физическая нагрузка, сбалансированное регулярное питание с невысоким содержанием солей натрия и богатое свежими фруктами и овощами, соблюдение режима труда и отдыха, а также своевременная и качественная медицинская помощь способствуют активному долголетию и профилактике АГ, ее осложнений и других распространенных заболеваний.
Специально для сетевого издания — журнала «Вестник терапевта»
Козлов А.М.
Предыдущая статья
Распространенность маскированной АГ (МАГ) в настоящее время составляет от 4,4% до 17% [1–5]. На фоне...
Следующая статья
Жесткость артерий является интегральным показателем состояния сосудистой стенки, повышение жесткости...
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.