Роль мониторинга уровня глюкозы в управлении кардиометаболическими рисками

Черникова Н.А. Роль мониторинга уровня глюкозы в управлении кардиометаболическими рисками // Вестник терапевта: сетевое издание. 2021. № 1 (48). URL:  httpss://therapyedu.su/statyi/rol-monitoringa-urovnja-gljukozy-v-upravlenii-kardiometabolicheskimi-riskami/(дата обращения: дд.мм.гггг)

В настоящее время появляются абсолютно новые возможности в управлении сахарным диабетом (СД), развиваются новые технологии. Эволюция технологий началась в 50–60-х годах XX века, и за это время произошло многое. Сейчас открываются потрясающие возможности по управлению, детальному изучению гликемии, исследованию амбулаторного профиля глюкозы у пациентов с СД. Сегодня большинству больных с высоким риском возникновения гипогликемии и выраженной вариабельностью уровня глюкозы показано не только определение содержания гликированного гемоглобина, но и обязательный мониторинг уровня глюкозы. Это навигация, flash-мониторинг, непрерывный мониторинг уровня глюкозы.
Очень важно, чтобы показатель гликированного гемоглобина использовался и определялся на сертифицированных устройствах. К сожалению, у подавляющего большинства пациентов (около 85%) уровень гликированного гемоглобина оценивают 1 раз в год, и такая кратность не дает возможности эндокринологам адекватно подобрать и изменить терапию.
Исследование реальной клинической практики DISCOVER показывает, что подавляющее большинство пациентов не только в России, но и во всем мире не достигают целевых показателей. Кроме того, около 30% пациентов живут с выраженной декомпенсацией углеводного обмена, что опасно в отношении развития сосудистых осложнений и влияния на кардиометаболические исходы.
Любой эндокринолог, когда определяет тактику ведения пациента, задает себе вопрос: чем опасны для кардиометаболических исходов частые гипогликемии, перепады уровня глюкозы в течение дня и изо дня в день, вариабельность гликемии? Сегодня очень много внимания уделяется негативному влиянию вариабельности гликемии на развитие микро- и макрососудистых осложнений. Очень часто при обследовании выявляются не только декомпенсированный углеводный обмен, но и масса кардиометаболических осложнений. Дисгликемия, нестабильный уровень глюкозы четко связаны и с ишемической болезнью сердца, и с сердечно-сосудистой смертностью наших пациентов.
В ходе 10-летнего исследования, в котором участвовали 28 000 пациентов, обнаружилось, что любые нестабильные перепады уровня гликированного гемоглобина вызывают риски неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, включая смерть, и только достижение постоянного стабильного на протяжении многих лет, а желательно всю жизнь уровня гликемии определяет положительный прогноз.
Чем может помочь непрерывный мониторинг уровня глюкозы? Во-первых, он становится доступнее не только для врачей, но и для больных. Во-вторых, есть персональное открытое мониторирование уровня глюкозы, когда пациент постоянно имеет доступ к изображению своих показателей онлайн и видит, что происходит с его профилем глюкозы. Наша задача — научить пациентов адекватно реагировать на те или иные изменения уровня глюкозы, когда он резко повышается или снижается. В стационарах, амбулаторных центрах используют профессиональное мониторирование — ретроспективное, но оно закрытое и не позволяет пациенту участвовать в изменениях своих показателей глюкозы. Сейчас безусловными преимуществами обладают системы, которые позволяют иметь непрерывную запись уровня глюкозы, например flash-мониторинг.
Первое, что необходимо сделать, — выявить скрытые проблемы в гликемии, подобрать индивидуальный план лечения для каждого пациента. Для подавляющего большинства пациентов с СД 1 и 2 типов целевым оптимальным диапазоном считается уровень глюкозы от 3,9 до 10 ммоль/л в течение более 70% времени. Когда мы видим, что увеличивается время нахождения в целевом диапазоне, это значит, что уменьшаются зоны времени пребывания в гипогликемии и гипергликемии.
Представляет интерес клинический пример из Международного центра диабета в Миннеаполисе, который возглавляет профессор Ричард Бергеншталь. Описаны три пациента с целевыми значениями гликированного гемоглобина, но при этом с абсолютно разными проблемами: у первого больного — минимум скрытых проблем, уровень гликированного гемоглобина соответствует тому, к чему мы стремимся, отмечается около 80% времени нахождения в целевом диапазоне, коэффициент вариации не превышает 36%, стабильность концентрации глюкозы и всего один случай гипогликемии, а у двух других пациентов — такой же уровень гликированного гемоглобина, но много эпизодов гипогликемии, нестабильный фон, т. е. бесконечные перепады уровня глюкозы, время нахождения в целевом диапазоне ниже рекомендованного.
Сейчас, в период эпидемии COVID-19, у наших больных в большинстве случаев наблюдается выраженная декомпенсация: каждое уменьшение времени нахождения показателей в целевом диапазоне на 10% — это колоссальное увеличение рисков осложнений, ретинопатии — на 64%, макрососудистых осложнений — на 40%. Наша задача — обеспечить безопасное физиологическое управление СД. На нашей кафедре на протяжении уже более 10 лет внедряется глюкокардиомониторирование: изучается, как изменение уровня глюкозы, гипергликемия или гипогликемия и вариабельность значений глюкозы могут влиять на сердечно-сосудистые исходы.
Первый блок — исследование влияния гипергликемии на сердечно-сосудистые риски. В 2011 году нами была обнаружена связь возникновения желудочковых нарушений ритма у пациентов с показателями глюкозы выше 15 ммоль/л, у данной группы больных отмечается выраженая аритмогенная активность, т. е. увеличивается количество экстрасистолий. Еще один параметр, который всегда реагирует на перепады уровня глюкозы, — интервал QTс. Дисгликемия, нестабильность концентрации глюкозы, скрытая гипергликемия являются предикторами аритмогенной смерти. У больных, у которых интервал QTс удлинен более 440–450 миллисекунд, в 2 раза выше риск внезапной смерти.
Будет ли мониторирование глюкозы приводить к улучшению сердечно-сосудистых исходов? Холтеровское мониторирование, проводимое одномоментно с мониторированием уровня глюкозы, показывает, что у пациентов вариабельность сердечного ритма резко снижена, а это означает, что больной не распознает ни низкие, ни высокие значения глюкозы, все протекает у него бессимптомно, что является предиктором аритмогенных осложнений и смерти. Поэтому очень важно оценивать данные параметры, потому что они четко коррелируют либо с выраженной гипергликемией (выше 15 ммоль/л), либо с гипогликемией.
Еще один клинический пример — пациентка, у которой впервые выявили гипергликемию. Она обследовалась у кардиолога, который поставил ей диагноз ишемической болезни сердца, безболевой ишемии. Врач отправил ее на обследование, назначил контроль уровня глюкозы и выявил диабет с декомпенсированным углеводным обменом, 24% времени нахождения параметров в целевом диапазоне (оптимальным управлением считается более 70%), что говорит о развитии осложнений.
Гипогликемия приводит к очень высокому риску неблагоприятного прогноза, и у тяжелых пациентов с инфарктом миокарда ярко выражена взаимосвязь между уровнем глюкозы и риском летального исхода. Термин «смерть в постели» связан именно с гипогликемией в ночное время, которая приводит к удлинению интервала QT и резкому отклонению от нормы (по данным холтера), гипокалиемии и впоследствии может привести к смерти.
Клинический пример: пациентка, 69 лет, страдает СД 2 типа с 2000 года, целевой уровень гликированного гемоглобина < 7,5%, в течение 10 лет находится на базис-болюсной инсулинотерапии, получает традиционные препараты инсулина: утром — 22 единицы, вечером – 23 единицы, вводит прандиальный инсулин рапид по 10–12 единиц, но уже имеет комплекс коморбидных осложнений, поздние осложнения: микрокардиопатию, непролиферативную ретинопатию, нефропатию, полинейропатию, макроангиопатию, гипертоническую болезнь 2 ст., экзогенно-конституциональное ожирение. В записи глюкокардиомониторирования отмечаются эпизоды депрессии сегмента SТ, а амбулаторный профиль глюкозы позволяет оценить детально все проблемы: время в гипогликемии составляет 9%, зарегистрированы 12 эпизодов. Эндокринолог, который увидит такую историю, первым делом изменит терапию и сделает ее более безопасной, так как, возможно, эти проблемы связаны с гипогликемией.
В декабре 2019 года наши японские коллеги ретроспективно проанализировали данные более чем 7 млн пациентов с СД 2 типа, которые получали разные схемы терапии: либо базальный инсулин, либо базис-болюсный режим инсулинотерапии + препараты сульфонилмочевины. Конечной точкой в данном исследовании являлась фиксация тяжелой гипогликемии, т. е. гипогликемии, которая требует помощи третьих лиц. Были зарегистрированы 48 000 событий. Исследователи сопоставили это с развитием острого коронарного синдрома и отметили, что в течение 1–10 дней после эпизода гипогликемии пациент имеет колоссальный риск развития острого коронарного синдрома.
Поэтому назначаемая нами терапия должна иметь благоприятный профиль безопасности. Исследования, которые мы сейчас проводим, включают пациентов с СД 2 типа, получающих препараты сульфонилмочевины. С помощью flash-мониторирования, профессионального мониторирования глюкозы мы оценивали время нахождения в целевом диапазоне. В группе пациентов, у которых доля времени в нормогликемии была выше, а время в гипогликемии меньше, отмечалось снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В данной группе пациентов интервал QTc был в пределах нормальных значений, существенно реже выявлялись депрессия сегмента SТ и желудочковые нарушения ритма (экстрасистолия). Таким образом, чем больше времени наши пациенты будут находиться в физиологическом диапазоне содержания глюкозы, тем меньше риск у них сердечно-сосудистых катастроф.
С помощью непрерывного мониторирования также можно оценить влияние на микрососудистые исходы: у больного с неблагоприятной вариабельностью уровня глюкозы, безусловно, очень быстро разовьются микрососудистые осложнения. Сейчас эксперты-диабетологи публикуют данные о связи времени нахождения в целевом диапазоне (time in range) с микрососудистыми осложнениями, с риском ретинопатии, микроальбуминурии.
К нам обратился молодой человек 26 лет с СД 1 типа, болеет 10 лет, последний показатель гликированного гемоглобина — 8,6%, находится на интенсифицированной терапии: инсулин гларгин 124 единицы и инсулин глулизин, ведет малоподвижный образ жизни, много времени проводит у компьютера. В течение последних 3 месяцев отмечает резкое ухудшение зрения. При проведении flash-мониторирования обнаружилось, что гипогликемии у него нет, но, по данным амбулаторного гликемического профиля, показатели пациента всего 60% времени находились в целевом диапазоне, а все остальное — зона гипергликемии. Это говорит о нестабильном течении заболевания.
При оценке интердецильного и интерквартильного диапазонов выявляется высокая вариабельность: показатели глюкозы широко распределены. Пациент отмечает, что он часто принимает пищу в вечернее время, заметны перепады содержания глюкозы в последние 2 недели наблюдения — датчик, который мы используем для flash-мониторинга, позволяет больному наблюдать за своими показателями.
Даже для пациентов, которые получают достаточно безопасные в отношении риска гипогликемии схемы терапии, важен постоянный контроль уровня глюкозы, потому что у них часто нет гипогликемии, но есть гипергликемия. Высокая вариабельность без гипогликемии ассоциируется также с развитием микрососудистых осложнений, диабетической ретинопатии, которые коррелируют с макрососудистыми осложнениями, повышается риск острого коронарного синдрома, несмотря на молодой возраст.
В первую очередь эндокринологи должны изменить данному пациенту картину гликемического профиля и на протяжении длительного времени поддерживать безопасный, приближенный к физиологическому уровень глюкозы. Пациенту нужно было сменить режим инсулинотерапии, перевести его на более безопасный базальный инсулин, рассчитать корректные углеводные коэффициенты, рекомендовать использование flash-мониторинга. На фоне коррекции у нашего пациента уменьшилась вариабельность, появилась стабильность, проблемами с уровнем глюкозы стало проще управлять.
Технология flash-мониторинга, система FreeStyle Libre, имеет очень удобное программное обеспечение, амбулаторный гликемический профиль, который строится для каждого пациента индивидуально и включает в себя минимум 14 дней наблюдения, поэтому можно увидеть все закономерности и полную картину профиля глюкозы. Каждые 10% увеличения времени в целевом диапазоне примерно на 1% снижают уровень гликированного гемоглобина. А максимальный результат — это отсутствие гипо- и гипергликемии.
По мнению профессора Ричарда Бергеншталя, достижение времени в целевом диапазоне влияет не только на концентрацию глюкозы, но и на кардиометаболические исходы, трехкомпонентный основной исход (нефатальный инфаркт, нефатальный инсульт, сердечно-сосудистая смерть, тяжелая гипогликемия и микрососудистые осложнения).
Между пациентами с показателями времени в целевом диапазоне меньше 70% и более 70% имеется статистически значимое различие в отношении кардиоваскулярных рисков. Во втором случае мы можем повлиять на MACE (макрососудистые исходы). По показателям тяжелой гипогликемии разница между этими группами также статистически значима — 41%. Больные со временем нахождения показателей в целевом диапазоне более 70% имеют меньший риск микрососудистых осложнений.
Желательно, как только человек заболел СД, в первый же месяц обеспечить ему кардио- и нефропротекцию на долгие годы, чтобы достичь благоприятного прогноза и отсрочить развитие осложнения. Поэтому обучение правильному питанию и использование технологий, приборов и инновационных препаратов действительно является ключом к успешному управлению СД 1 и 2 типов.