Значение СРАР-терапии для лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне

Цель обзора: рассмотреть подходы к лечению синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), обосновать центральное место СРАР-терапии в лечении таких пациентов, очертить показания к ее проведению, обсудить противоречивые результаты рандомизированных исследований, посвященных оценке влияния СРАР-терапии на кардиоваскулярный прогноз, показать важность рационального применения СРАР-терапии и значение приверженности к лечению у пациентов со средними и тяжелыми формами СОАС.

Основные положения. Средние и тяжелые формы СОАС ассоциированы с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. СРАР-терапия — метод выбора при лечении больных среднетяжелыми и тяжелыми формами СОАС и сопутствующим ожирением. Она эффективно уменьшает дневную сонливость и вызывает благоприятные гемодинамические эффекты у больных средним/тяжелым СОАС. Подбор режима вентиляции должен осуществлять компетентный в области респираторной терапии специалист.

Заключение. Из имеющихся в арсенале методов лечения только СРАР-терапия имеет ограниченную доказательную базу по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Способность такого лечения улучшать кардиоваскулярный прогноз у больных тяжелыми формами СОАС в настоящее время убедительно не доказана, однако ряд этических и методических ограничений проведенных в этом направлении исследований оставляют вопрос открытым.

Ключевые слова: апноэ, кардиоваскулярный риск, синдром обструктивного апноэ во сне, СРАР-терапия

Казаченко А.А., Куликов А.Н. Значение СРАР-терапии для лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне // Вестник терапевта. 2022. № 2 (53). URL: https://therapyedu.su/statyi/znachenie-srar-terapii-dlja-lechenija-pacientov-s-sindromom-obstruktivnogo-apnoje-vo-sne/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Significance of CPAP-therapy in patients with obstructive sleep apnea

A.A. Kazachenko¹, A.N.Kulikov²

¹ Federal State Budgetary Military Educational Institution of Higher Education "Military Medical Academy named after S.M. Kirov" of the Ministry of Defense of the Russian Federation; 6 Academician Lebedev Str., Saint Petersburg, Russian Federation194044

² Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University” of the Ministry of Healthcare of Russian Federation; 6-8 L'va Tolstogo Str., Saint Petersburg, Russian Federation 197022

Objective of the Review: To consider approaches to the treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSA), to justify the central place of CPAP therapy in the treatment of such patients, to outline the indications for its implementation, discussing the contradictory results of randomized trials devoted to assessing the effect of CPAP therapy on cardiovascular prognosis, the importance of rational use of CPAP therapy and adherence to treatment in patients with moderate to severe forms of OSA.

Key points. Moderate to severe forms of OSA are associated with a high risk of cardiovascular complications. CPAP therapy is the method of choice in the treatment of patients with moderate to severe forms of OSA and concomitant obesity. It reduces drowsiness and prevents adverse hemodynamic effects of OSA. The selection of the ventilation mode should be carried out by a respiratory therapy specialist.

Conclusion. Among all available methods of treatment only CPAP therapy has a limited evidence base for reducing the risk of cardiovascular complications.

Keywords: apnea, CPAP therapy, cardiovascular risk, obstructive sleep apnea syndrome.

А.А. Казаченко¹, А.Н. Куликов²

¹ ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

² ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

 

Первые врачебные описания расстройств дыхания, вызванных ожирением, были сделаны в начале XIX века [1]. Но по-настоящему серьезное внимание этой проблеме клиницисты и физиологи стали уделять уже в XX веке, когда с внедрением полисомнографии пришло более глубокое понимание патофизиологии наблюдаемых расстройств. Отмечено, что у больных ожирением с выраженной сонливостью днем выявляются рецидивирующие эпизоды обструкции верхних дыхательных путей и многократные пробуждения в ночные часы, а гиперкапния и гипоксемия обусловлены гиповентиляцией [2].

На самом деле с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) люди сталкивались с древних времен, и литература щедро снабжает нас описаниями расстройств дыхания во сне у конкретных исторических персонажей [3, 4]. Однако «рождению» СОАС как отдельной нозологической формы мы обязаны профессору Стэнфордского университета Кристиану Жильмино. В 1975 году он выступил с докладом на международной конференции по вопросам расстройств сна, где предложил рассматривать СОАС как самостоятельный патологический процесс [5]. С этого времени растет число исследований, посвященных СОАС и его связи с различными соматическими проблемами. В итоге проблемами апноэ сна стали заниматься не столько сомнологи, сколько кардиологи, пульмонологи, эндокринологи и врачи других специальностей.

Как выяснилось, СОАС оказывает сильное негативное влияние на кардиоваскулярный прогноз, что продемонстрировано в целом ряде работ. Например, по данным исследования J.M. Marin и соавт. (2005), пациенты с тяжелым нелеченым СОАС имели значительно повышенный риск фатальных (скорректированный ОР = 2,87) и несмертельных (ОР = 3,17) сердечно-сосудистых событий по сравнению с таковым у здоровых людей после среднего периода наблюдения 10,1 года [6].

Другие когортные исследования также показали негативное влияние СОАС на риск сердечно-сосудистых осложнений. H.K. Yaggi и соавт. установили, что риск комбинированной конечной точки, включавшей случаи инсульта или смерти на протяжении в среднем 3,4 года наблюдения, был значительно выше у пациентов с тяжелым СОАС, чем в контрольной группе (скорректированный ОР = 1,97) [7].

Актуальность проблемы СОАС обусловлена не только соматическими, но и социально-бытовыми аспектами. Присущая этому синдрому избыточная дневная сонливость чревата производственными и транспортными авариями, а характерный храп в ночные часы может приносить значительные бытовые неудобства.

В настоящее время очевидно, что СОАС представляет собой важный независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, между тем вопросы, связанные с его лечением, и сейчас вызывают жаркие дискуссии.

Практикующий врач и пациент сталкиваются с большим разнообразием подходов при коррекции СОАС. Чрезвычайно важно понимать место и эффективность каждого из предлагаемых методов лечения, а также их потенциальное влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с СОАС.

Методы лечения СОАС можно объединить в следующие категории [8]:

• профилактические методы: снижение массы тела, отказ от курения, ограничение употребления веществ с миорелаксирующим эффектом (алкоголя, некоторых снотворных препаратов и пр.);
• позиционные методы лечения, препятствующие сну в положении на спине: от использования теннисных шариков, вшитых в футболку, до специальных устройств, вибрирующих при положении больного на спине;
• внутриротовые устройства: индивидуальные капы от храпа, система Winx;
• хирургические методы лечения: импланты мягкого неба, стимуляторы подъязычного нерва, различные операции, выполняемые челюстно-лицевыми хирургами и отоларингологами.
• варианты неинвазивной вентиляции легких (РАР-терапия).

Выбор того или иного метода зависит в первую очередь от тяжести нарушений дыхания во сне. Профилактические методы являются краеугольным камнем лечения, как известно, снижение массы необходимо включать в общую стратегию терапии всех пациентов с СОАС и ожирением. Так, даже потеря массы тела < 5% может снизить частоту остановок дыхания во сне, хотя для уменьшения выраженности тяжелого СОАС необходима потеря массы тела ≥ 10% [9]. Недостатками стратегии снижения массы тела являются медленное достижение эффекта и низкая успешность контроля массы у большинства пациентов.

Методы, перечисленные в пунктах 2–4, оправданы только у пациентов с индексом апноэ/гипопноэ менее 15 в час или менее 30 в час при отсутствии ожирения и коморбидной патологии. Исключение могут составлять хирургические методы лечения для в случаях, когда имеются следующие аномалии: резкая гипертрофия нёбных миндалин, врожденная узость ротоглотки, резкая ретро- и микрогнатия у лиц без выраженного ожирения.

При наличии затруднений носового дыхания оперативное лечение по его устранению рассматривается только как метод, способствующий улучшению переносимости так называемой РАР-терапии. В настоящее время вклад затрудненного носового дыхания в тяжесть нарушений дыхания во сне признан низким [10, 11].

При тяжелых формах СОАС (индекс апноэ/гипопноэ ≥ 30 в час) перечисленные выше методы считаются вспомогательными или терапией второй линии при невозможности проведения неинвазивной вентиляции легких. Изолированное применение этих методов противопоказано и в случае сочетания СОАС и гиповентиляции (снижение средней SpO₂ в ночные часы менее 89% и гиперкапния P_аСО₂ > 45 мм рт. ст. в период бодрствования, по данным анализа газов артериальной крови). Это обусловлено тем, что, кроме РАР-терапии, ни один метод лечения СОАС не имеет убедительной доказательной базы долгосрочной эффективности и потенциального влияния на прогноз.

РАР-терапия представляет собой совокупность методов неинвазивной вентиляции легких за счет создания повышенного давления в дыхательных путях (Positive Airway Pressure). Наиболее распространенной разновидностью РАР-терапии является режим СРАР (Continuous Positive Airway Pressure), при котором поддерживается постоянное положительное давление в течение всего дыхательного цикла. Создание избыточного положительного давления в верхних дыхательных путях во время сна препятствует их спадению и устраняет основной механизм развития заболевания, заключающийся в циклическом перекрытии дыхательных путей на уровне глотки [12].

В результате больному удается достичь глубоких стадий сна, избежать целого ряда неблагоприятных гемодинамических последствий СОАС: повышения АД, тахи-брадиаритмий [13]. Утром пациенты ощущают себя бодрыми и полноценно выспавшимися, кроме того, исчезает привычная дневная сонливость.

Положительные результаты когортных исследований, продемонстрировавшие клиническую значимость СОАС и эффективность лечения с использованием СРАР-приборов, привели к тому, что во многих странах лечение пациентов с нарушениями дыхания во сне стали оплачивать страховые компании или государство. Это существенно облегчило жизнь больных, но внесло этические и юридические ограничения при проведении клинических исследований. Данное обстоятельство в известной мере объясняет неудачи последующих рандомизированных контролируемых исследований по оценке влияния СРАР-терапии на риск сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений.

Итоги крупнейшего на сегодняшний день рандомизированного исследования SAVЕ, изучавшего влияние СРАР-терапии СОАС на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, оказались провальными [14]. Формально исследование было спланировано правильно и с достаточным количеством пациентов. В него отобрали и рандомизировали 2717 пациентов с СОАС средней и тяжелой степени, страдавших либо ИБС, либо цереброваскулярными заболеваниями. Пациенты были разделены на две группы: СРАР + обычное лечение или только обычное лечение, средний период наблюдения составил 3,7 года.

По окончании исследования не удалось добиться значимого снижения первичной конечной точки (комбинации сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности или транзиторной ишемической атаки) у пациентов, получавших СРАР в дополнение к обычному лечению (отношение рисков ⸻ 1,10, 95% ДИ: 0,91–1,32, p = 0,34). Результаты исследования вызвали жаркую дискуссию и на некоторое время поставили под сомнение целесообразность лечения СОАС как такового.

Справедливости ради следует отметить, что общей методической проблемой большинства последних работ, посвященных влиянию лечения СОАС на кардиоваскулярный риск, следует считать этические аспекты. По очевидным причинам неназначение СРАР-терапии «симптомным» пациентам, у которых она эффективно снимает эти симптомы, может рассматриваться как вред здоровью. Например, в исследование SAVE не включались пациенты с тяжелым ожирением и выраженной дневной сонливостью (это, как правило, лица с наиболее тяжелыми нарушениями). Другой особенностью исследования SAVE был общий низкий комплайенс к проводимой СРАР-терапии; средняя продолжительность использования СРАР составила 3,3 часа в сутки, и лишь 42% больных исследуемой группы были привержены к СРАР, т. е. использовали прибор более 4 часов за ночь [14].

Важность адекватности использования СРАР и особенности влияния СОАС на кардиоваскулярный риск в зависимости от коморбидности даже у малосимптомных пациентов без выраженного ожирения продемонстрировали W. Quan и соавт. (2018). Они провели дополнительный анализ результатов исследования SAVE с более детальным распределением пациентов по группам и показали, что у больных СОАС в сочетании с ИБС и СД наблюдался высокий риск комбинированных сердечно-сосудистых событий (ОР = 2,08), а использование СРАР более 4 часов за ночь значимо снижало этот риск (р = 0,04).

В группе больных СОАС в сочетании с АГ и СД оказался максимально высоким риск инсульта (ОР = 6,84) при значительном его уменьшении на фоне адекватного лечения (р = 0,02) [15].

Существует большое количество работ, касающихся лечения пациентов с СОАС и АГ, фибрилляцией предсердий, хронической сердечной недостаточностью, СД, хронической обструктивной болезнью легких и другими хроническими заболеваниями, показавших положительное влияние СРАР-терапии на течение этих заболеваний и общий риск осложнений при рекомендованном уровне комплаентности больных [10, 16].

Все вышесказанное определяет важность и известную безальтернативность использования СРАР-терапии при лечении пациентов с СОАС средней/тяжелой степени, особенно в сочетании ожирением и другой сопутствующей патологией.

Данный вид лечения введен в практику австралийским ученым, профессором Сиднейского университета Колином Салливаном в 1981 году. Первые СРАР-приборы были громоздкими, шумными, маски — неудобными, так как каждую ночь необходимо было их приклеивать. Современные приборы компакты, тихи, а маски столь разнообразны, что каждый может самостоятельно выбрать наиболее подходящую [12].

Принять решение о необходимости использования СРАР-прибора должен лечащий врач, а подбор режима неинвазивной вентиляции легких — компетентный специалист в области респираторной терапии. СРАР-терапия — это лишь один из режимов неинвазивной вентиляции легких, существуют и другие [17].

BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) — режим с двумя разными уровнями положительного давления, на вдохе (IPAP) и на выдохе (EPAP). Параметры режима BiPAP могут быть полностью синхронизированы с дыхательными усилиями человека, что позволяет исключить риск работы аппарата в противофазе с естественным дыханием. По необходимости осуществляется поддержка частоты вдоха (при ее снижении менее установленного порога), принудительная установка частоты и времени вдоха/выдоха.

TriPAP (Tri-level Positive Airway Pressure) — в дополнение к предыдущему режиму в нем есть возможность выбрать уровень положительного давления конца выдоха (PEEP). Это давление препятствует коллапсу дыхательных путей на выдохе, что может быть актуально у пациентов с эмфиземой и синдромом гиповентиляции при ожирении.

PAV или ASV (Proportional Assist Ventilation, Adaptive Servo Ventilation) — пропорциональная вспомогательная вентиляция или адаптивная сервовентиляция. В этих режимах аппарат генерирует поток воздуха пропорционально усилию человека на вдохе. Окончание аппаратного инспираторного цикла (автоматического вдоха) синхронизируется с окончанием вдоха пациента. Давление в дыхательных путях автоматически повышается или снижается, постоянно адаптируясь под дыхание человека.

S — режим спонтанной вентиляции поддерживает естественное дыхание пациента. Аппарат определяет усилие вдоха и повышает давление, а затем снижает его для комфортного выдоха.

T — режим принудительной вентиляции по времени предусматривает повышение и понижение давления в соответствии с заданной скоростью. Дыхательные усилия пациента при этом не учитываются.

S/T — спонтанно-принудительный режим ориентирован на естественное дыхание и поддерживает каждый вдох повышением давления. Но при снижении частоты дыхания менее установленного предела переключается на принудительную вентиляцию.

Выбор режима осуществляется исходя из эффективности (снижение индекса апноэ/гипопноэ менее 15 в час, оптимально ⸻ менее 5 в час, повышение SpO₂ более 90% в ночные часы, отсутствие симптомов СОАС, прежде всего дневной сонливости) и комфортности для пациента [17]. Режимы с более широкими возможностями регулировки давления на вдохе и выдохе, дыхательного объема иногда (но далеко не всегда) субъективно переносятся пациентами легче, однако их стоимость выше, а прогностические преимущества не доказаны. Поэтому их использование оправдано у пациентов с СОАС при плохой переносимости или недостаточной эффективности СРАР-режима, особенно при сочетании СОАС с гиповентиляцией [18].

Подбор режима СРАР-терапии в классическом варианте осуществляется под контролем полисомнографии. Пациенту исходно в бодрствующем состоянии подбирается такой уровень постоянного давления, который он может комфортно переносить. Далее во время сна медперсонал осуществляет контроль дыхания и при развитии эпизодов апноэ/гипопноэ производит увеличение уровня давления до тех пор, пока остановки дыхания не будут регистрироваться.

Уровень давления, при котором отсутствуют эпизоды обструктивных апноэ/гипопноэ и который сам по себе не приводит к пробуждению пациента, называют эффективным терапевтическим давлением СРАР.

По результатам подбора прибор настраивается таким образом, что от исходного комфортного уровня давления он повышает давление до эффективного терапевтического за непродолжительное время (обычно 15–30 минут), и при таком давлении пациент спит всю ночь [19].

Но этот вариант подбора режима сопряжен с рядом ограничений. Во-первых, он требует больших финансовых затрат и времени, во-вторых, из-за вариабельности частоты эпизодов апноэ/гипопноэ от ночи к ночи подобранный режим не будет гарантировать равномерный ежесуточный эффект. Поэтому практически все производители наладили выпуск приборов с автоматическим режимом РАР (АРАР), когда функции подбора эффективного давления берет на себя сам прибор. Во время сна прибор анализирует дыхание пациента и при определении эпизода обструктивного апноэ/гипопноэ производит автоматическое увеличение уровня давления.

В случае длительного периода без эпизодов апноэ/гипопноэ прибор постепенно снижает давление до исходного комфортного (рис.).

Исследования продемонстрировали такую же эффективность данного режима и степень приверженности к лечению, как и при использовании обычного СРАР, но при более низких средних значениях РАР. При стартовой инициации СРАР-терапии автоматический режим имеет определенные ограничения, но при отсутствии технической или экономической возможности полноценной титрации давления РАР под контролем полисомнографии допускается как альтернатива.

При таком варианте настройки необходимо подобрать исходное комфортное давление и выставить верхний максимальный уровень возможного давления с последующим обязательным контролем эффективности и переносимости для определения оптимальных параметров [19, 20].

Рис. Режим autoСРАР. После регистрации эпизодов обструктивного апноэ (розовые прямоугольники на канале «Обструктивное А/Г») происходит увеличение давления на вдохе (канал «Дыхательный поток»), при регистрации эпизода центрального апноэ (синий прямоугольник на канале «Центральное А/Г») уровень давления не изменяется. Иллюстрация из личного архива Казаченко А.А.

 

Контроль эффективности СРАР-терапии можно осуществлять и при считывании данных с самого прибора — у большинства производителей есть возможность загрузки данных об основных параметрах работы, включающих количество эпизодов апноэ/гипопноэ, наличие утечек воздуха из-под маски и связи этих событий с уровнем давления прибора, актуальное время использования прибора для дыхания.

В случаях, когда пациент отмечает дискомфорт от использования прибора (ночные пробуждения от чувства избыточной подачи воздуха или любой другой дискомфорт) и информации, получаемой с самого прибора недостаточно, может потребоваться классический режим подбора режима вентиляции под контролем полисомнографии.

Помимо комфортности, достигаемой подбором оптимального режима вентиляции и маски, не менее важным условием эффективности СРАР-терапии является приверженность к лечению. Даже в тех исследованиях, где не продемонстрировано положительное воздействие СРАР-терапии на кардиоваскулярный прогноз, часто отмечалось, что при использовании СРАР-приборов более 4 часов за ночь (не менее 80% ночей) влияние на сердечно-сосудистый риск пациентов оказывалось статистически значимым.

Заключение

РАР-терапия эффективно уменьшает дневную сонливость и вызывает благоприятные гемодинамические эффекты у больных средним/тяжелым синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) — умеренное снижение АД, устранение ночных бради- и тахиаритмий. Способность такого лечения улучшать кардиоваскулярный прогноз у больных тяжелыми формами СОАС в настоящее время убедительно не доказана, однако ряд этических и методических ограничений проведенных в этом направлении исследований оставляют вопрос открытым.

1. Wadd W. Cursory remarks on corpulence; or obesity considered as a disease: with a critical examination of ancient and modern opinions relative to its causes and cure. 3rd ed. London: Gallow Medical Bookseller; 1822. 132 p.
2. Gastant H., Tassinari C.A., Duron B. Etude polygraphique des manifestations episodique (hypnique et respiratoires), diurnes et nocturne, du syndrome de Pickwick. Rev. Neurol. 1965; 112: 568–79.
3. Smith , translator. Memnon: history of Heracleia. Chapter 4.7. 2004.
4. Gulick B., translator. Athenaeus: The deipnosophists. Cambridge: Harvard University Press; 1863. Vol 5: 491, 497.
5. Guilleminault C., Tilkian A., Dement W.C. The sleep apnea syndromes. Annu Rev. Med. 1976; 27: 465–84. DOI: 10.1146/annurev.me.27.020176.002341
6. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E., Agusti A.G. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005; 365(9464): 1046–53. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)71141-7
7. Yaggi H.K., Concato J., Kernan W.N., Lichtman J.H. et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N. Engl. J. Med. 2005; 353(19): 2034–41. doi:10.1056/NEJMoa043104
8. Randerath W.J., de Lange J., Hedner J., Ho J.P.T.F. et al. Current and novel treatment options for obstructive sleep apnoea. ERJ Open Res. 2022; 8(2): 00126–2022. DOI: 10.1183/23120541.00126-2022
9. Georgoulis M., Yiannakouris N., Kechribari I., Lamprou K. et al. Dose-response relationship between weight loss and improvements in obstructive sleep apnea severity after a diet/lifestyle interventions: secondary analyses of the "MIMOSA" randomized clinical trial. J. Clin. Sleep Med. 2022; 18(5): 1251–61. DOI: 10.5664/jcsm.9834
10. Tietjens J.R., Claman D., Kezirian E.J., et al. Obstructive sleep apnea in cardiovascular disease: a review of the literature and proposed multidisciplinary clinical management strategy. J. Am. Heart Assoc. 2019; 8(1): e010440. DOI: 10.1161/JAHA.118.010440
11. Randerath W.J., Verbraecken J., Andreas S., Bettega G. et al. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur. Respir. J. 2011; 37(5): 1000–28. DOI: 10.1183/09031936.00099710
12. Sullivan E., Issa F.G., Berthon-Jones M., Eves L. et al. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet. 1981; 1(8225): 862–5. DOI: 10.1016/s0140-6736(81)92140-1
13. Кучмин А.Н., Казаченко А.А., Куликов А.Н., Галактионов Д.А. и др. СРАР-терапия ⸻ фактор защиты сердечно-сосудистой системы у пациентов с тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ во сне. Артериальная гипертензия. 2017; 23(4): 313–24. [Kuchmin A.N., Kazachenko A.A., Kulikov A.N., Galaktionov D.A. et al. CPAP-therapy is a protective cardiovascular factor in patients with severe obstructive sleep apnea syndrome. Аrterial Hypertension. 2017; 23(4): 313–24. (in Russian)]. DOI: 10.18705/1607-419X-2017-23-4-313-324
14. McEvoy R.D., Antic N.A., Heeley E., Luo Y. et al. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N. Engl. J. Med. 2016; 375(10): 919–31. DOI: 10.1056/NEJMoa1606599
15. Quan W., Zheng D., McEvoy D.R., Barbe F. et al. High risk characteristics for recurrent cardiovascular events among patients with obstructive sleep apnoea in the SAVE Study. EClinicalMedicine. 2018; 2–3: 59–65. DOI: 10.1016/j.eclinm.2018.09.002
16. Suri T.M., Suri J.C. A review of therapies for the overlap syndrome of obstructive sleep apnea and chronic obstructive pulmonary disease. FASEB Bioadv. 2021; 3(9): 683–93. DOI: 10.1096/fba.2021-00024
17. Ярошецкий А.И., Власенко А.В., Грицан А.И., Киров М.Ю. и др. Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр). Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Анестезиология и реаниматология. 2019; 6: 5–19. [Yaroshetsky A.I., Vlasenko A.V., Gritsan A.I., Kirov M.Yu. et al. Non-invasive respiratory support (the second edition). Clinical guidelines of the Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists of Russia. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2019; 6: 5‑19. (in Russian)]. DOI: 10.17116/anaesthesiology20190615
18. Positive Airway Pressure Titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. J. Clin. Sleep Med. 2008; 4(2): 157–71. DOI: 10.5664/jcsm.27133
19. Zou C., Sheng W., Huai D., Cao J. et al. Comparison between auto-trilevel and bilevel positive airway pressure ventilation for treatment of patients with concurrent obesity hypoventilation syndrome and obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Breath. 2019; 23(3): 735–40. DOI: 10.1007/s11325-018-1750-3
20. Morgenthaler T.I., Aurora R.N., Brown T., Zak R. et al. Practice parameters for the use of autotitrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome: an update for 2007. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep. 2008; 31(1): 141–7. DOI: 10.1093/sleep/31.1.141