Помимо вторичной профилактики дислипидемии и атеросклероза лечение должно быть направлено на устранение стеноза мезентериальных артерий, улучшение микроциркуляции, коррекцию транскапиллярных нарушений и сохранение тканевой перфузии.
Ключевые слова: медикаментозная терапия АИБ, хирургическое лечение АИБ
Ойноткинова О.Ш. Терапия атеросклероза непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Клинический случай // Вестник терапевта. 2018. № 3 (27).
Ойноткинова Ольга Шонкоровна — д. м. н., профессор, президент Национального общества по изучению проблем липидологии и ассоциированных метаболических заболеваний (НОЛАМЗ), e-mail: olga-oynotkinova@yandex.ru
Тактика и цель терапии
Этиопатогенетические механизмы развития заболевания во многом определяют выбор тактики лечения. Помимо вторичной профилактики дислипидемии и атеросклероза лечение должно быть направлено на устранение стеноза мезентериальных артерий, улучшение микроциркуляции, коррекцию транскапиллярных нарушений и сохранение тканевой перфузии
В соответствии с Европейскими рекомендациями по диагностике и лечению периферического атеросклероза (2011 г.) и ведению пациентов с поражением мезентериальных артерий, выполнение реваскуляризации должно быть рассмотрено у пациентов с симптомами поражения мезентериальных артерий (Класс IIа, уровень доказанности В). В качестве метода первой линии следует рассматривать эндоваскулярное вмешательство (уровень доказанности С)
Применение рентгенэндоваскулярных методов со стентированием значительно повысило эффективность данного метода лечения у пациентов с атеросклеротическим поражением висцеральных артерий [14,15] (рис.14).
Стентирование выполнено в 26 случаях (n=10).
Рис. 14. На серии аортограмм стеноз чревного ствола: а – до ангиопластики; б – после ангиопластики.
а б
Отдаленные результаты оперативного лечения через 6 месяцев и более расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) после реконструктивных операций у 71,4%, условно-реконструктивных операций – у 87,9%, ангиопластики со стентированием – у 62,5% больных [5, 11].
Оперативные вмешательства выполнены 60 (43,2%) больным АИБ, при этом реконструктивные и условно-реконструктивные операции выполнены 58 пациентам. При реконструктивных и условно-реконструктивных операциях ЧС применялась левосторонняя торакофренолюмботомия по седьмому-девятому межреберью у 12 больных и срединная лапаротомия – у 37 больных.
Ближайшие результаты хирургического лечения оценивались на момент выписки больного из стационара на основании динамики исходной клинической симптоматики, с учетом наличия послеоперационных осложнений [3] и расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) после реконструктивных операций у 87,5%, условно-реконструктивных операций – у 90,2%. В послеоперационном периоде возникли осложнения у 11 (22,3%) пациентов из них: реактивный панкреатит – у 4 (8,2%), гематомы брюшной полости – у 2 (4,1%), ТЭЛА – у 1 (2%), ОНМК – у 1 (2%), постваготомические осложнения (гастростаз) – у 1 (2%), пневмония с отеком легких – у 1 (2%), частичное расхождение швов апоневроза – у 1 (2%).
Клинический случай
Больной С., 1965 г.р., поступил с жалобами на боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, чаще опоясывающего характера, эпизодически тошноту. Из анамнеза установлено, что с 1999 г. диагностируется хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, протекающая с редкими обострениями, а с 2006 г. – хронический панкреатит с рецидивирующим течением, в связи с чем неоднократно проходил лечение в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях, включая полостную хирургию. При ЭГДС субатрофический гастрит, по данным УЗИ и КТ — отечная форма панкреатита. При проведении ангиографии в проксимальном отделе чревного ствола выявлен стеноз 90% (рис.15).
Рис.15. Стеноз проксимальной трети ЧС 90%.
Выполнена эндоваскулярная ангиопластика (рис. 16). При 2-х летнем наблюдении положительная клиническая динамика: абдоминальные боли не рецидивировали, обострений хронического панкреатита и язвенной болезни не отмечалось.
а б
Рис.16. а, б – после операции реваскуляризации стеноза чревного ствола.
В настоящее время принята стратегия приема двойной антитромбоцитарной терапии в течение 4 недель с последующим переходом на длительный прием аспирина. В дальнейшем рекомендован контроль с помощью дуплексной ультрасонографии раз в 6-12 месяцев.
В качестве вторичной профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса и рецидива абдоминальной ишемии для коррекции дислипидемии и ишемических, метаболических нарушений проводится патогенетическая терапия.
Современные принципы гиполипидемичекой терапии включают модификацию образа жизни. В качестве немедикаментозной терапии целесообразно назначение псиллиума Мукофалька (Фарм Фальк). Прием Мукофалька в дозе 10 г в день в течение 8 недель способствует снижению уровня общего холестерина на 14%, уровня ЛНП на 43% (на 1 ммоль/л). Рис. 17.
Рис. 17. Вклад статинов и мукофалька: а – абсолютное изменение уровня ЛПНП на 43% от уровня включения и 68% от исходного уровня; ЛПВП – 14% от уровня включения и 52% от исходного уровня; б – повышение эффективности терапии на 35%
а б
Как видно из представленных диаграмм, совместное назначение Мукофалька (в качестве компонента диетической терапии) и статинов (розулипа 20 мг) без увеличения их дозы дополнительно снижает ЛПНП еще на 35%.
Сатины характеризуются хорошим профилем безопасности, однако на фоне их применения при ишемической гепатопатии повышен риск прогрессирования печеночной недостаточности в случае повышения доз, поэтому важна гепатопротекция Урсофальком и потенцирование гиполипидемического влияния низкодозовой терапии статинами.
При сочетанном назначении розувастатина (Розулип) 10 мг и Урсофалька 12 мг/кг в течение трех месяцев отмечено снижение снижение показателя активности холестерина ЛПОНП – на 13%, ХС-ЛПНП – на 19%, триглицеридов (ТГ) – на 19%, индекса атерогенности (ИА) – на 12%, а уровень ХС-ЛПВП повысился на 25% (Р>0,05) по сравнению с контрольной группой. Через 12 месяцев наблюдалось снижение ОХС на 23% , ТГ – на 41%, холестерина ЛПНП – на 36%, холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) – на 25%, ИА – на 14%, а также повышение холестерина ЛПВП на 42% по сравнению с больными, которые получали только статинотерапию (Р>0,05).
Основные механизмы влияния статинов и Урсофалька обусловлены подавлением синтеза ХС в печени путем торможения активности 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзимА-редуктазы, уменьшения абсорбции ХС в кишечнике и повышения экскреции ХС в желчь. Урсофальк не является индуктором цитохрома Р450, поэтому у него отсутствует конкурентное взаимодействие со статинами. Комбинация препаратов урсодезоксихолевой кислоты в сочетании со статинами и псиллиумом мукофальком оправдана и с позиции безопасности сочетанного лечения. Основной задачей медикаментозной терапии является проведение как в до-, так и в послеоперационном периоде профилактической патогенетической гиполипидемической терапии с последующим динамическим наблюдением.
Обсуждение
Атеросклероз непарных висцеральных ветвей брюшной аорты является основной причиной развития абдоминальной ишемической болезни . Вместе с тем, проблема клиники, диагностики и лечения больных АИБ еще далека от своего решения. Проведенное исследование, касающееся оценки функционального и морфологического состояния органов пищеварения, позволило разработать программу обследования этой непростой категории больных, определить принципы консервативной терапии. Нарушение абдоминальной органной реваскуляризации сопровождается стадийностью течения и формированием ишемических функциональных нарушений и морфологических изменений в желудке, печени, поджелудочной железе, кишечнике. Клиническая симптоматика неспецифична и разнообразна, маскируется под видом хронических воспалительных заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику и проведение патогенетически детерминированного лечения.
В нашем исследовании разработаны комплексные подходы к ведению такого контингента больных и представлены результаты эндоваскулярного хирургического лечения и медикаментозной терапии. Независимо от стадии и проведенных операций реваскуляризации, необходима вторичная патогенетическая профилактика гиполипидемическими препаратами. У больных с АИБ при наличии остаточного ризидуального риска, ишемической гепатопатии с функциональными нарушениями альтернативным препаратом выбора в качестве гиполипидемической и симптоматической терапии является урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк).
Выводы
Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ №16-06-00605.
Ойноткинова О. Ш., Немытин Ю. В. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая болезнь. М.: Медицина. 2001; 311.
Предыдущая статья
Ишемическая гастропатия Нарушения функциональной деятельности желудка и ДПК набл...
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.