Ситуационные задачи
Подготовлено Национальным обществом липидологии и ассоциированных метаболических заболеваний РНМОТ
Ключевые слова: алгоритмы и диагностика лечения, сердечно-сосудистые болезни, сердце
ЗАДАЧА № 1
Мужчина 48 лет
В связи со стабильной стенокардией напряжения (11 ф.к.) и гиперлипидемией 11А типа регулярно принимает следующие препараты: локрен 20 мг в сутки, предуктал 3 таблетки в сутки, кардиоаспирин 100 мг на ночь и зокор 20 мг на ночь. На этой терапии отмечает хороший антиангинальный эффект, в крови достигнуто снижение общего холестерина с 7,8 до 4,9 ммоль\л, повышение альфа-холестерина с 0,75 до 1,1 ммоль\л. Однако в течение месяца отмечает появление болей постоянного характера в нижних конечностях, сопровождающихся мышечной слабостью. Объективно: пульсация на артериях стоп достаточная, пальпация мышц голеней и бедер с обеих сторон болезненна.
ВОПРОСЫ:
Какова наиболее вероятная причина появления вышеописанных жалоб?
ОТВЕТЫ (к задаче №1):
Наиболее вероятная причина болей в мышцах ног связана с приемом зокора и развитием на этом фоне редкого побочного эффекта, а именно, миопатии (миалгии).
Подтверждает этот диагноз высокий уровень креатинфосфокиназы (КФК) в крови, что требует отмены зокора.
ЗАДАЧА № 2
Мужчина 56 лет
В течение 2 лет беспокоят одышка, сердцебиение и головные боли. Однако к врачам не обращался, сохраняя трудоспособность. Ухудшение самочувствия в течение последних 3 недель: одышка значительно усилилась, стала беспокоить в покое, заставляя больного спать с высоко поднятым изголовьем. Объективно: акроцианоз, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент 11 тона на аорте. В легких ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧСС = 130-150 ударов в минуту, дефицит пульса 20, АД = 210\130 мм рт ст S=D. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. ЭКГ: Тахисистолическая форма мерцания предсердий. Признаки ГЛЖ. ГЛАЗНОЕ ДНО: гипертоническая нейроретинопатия. АНАЛИЗ КРОВИ: холестерин 8,2 ммоль\л, триглицериды 2,86 ммоль\л ( в остальном — без особенностей). АНАЛИЗ МОЧИ: без особенностей. СЦИНТИГРАФИЯ ПОЧЕК: Правая почка — без особенностей. Левая — значительно уменьшена в размерах, резко замедлено накопление и выведение препарата. ЭХОКГ: Аорта уплотнена. ЛП = 4,9 см, КДР = 6,7 см, КСР = 5,2 см, Тмжп = 1,7 см, Тзс = 1,1 см.
ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ (к задаче №2):
Брюшная аортография, определение активности ренина плазмы. Диагноз: Стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертония (злокачественное течение). Гипертоническое сердце. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). НК 11Б ст. (111 ф.к. по NYHA). Гиперлипидемия 11Б тип.
ЗАДАЧА № 3
Женщина 53 лет
В течение 3 лет отмечает появление перебоев в работе сердца, длительных ноющих болей в области сердца преимущественно в покое, одышки при физической нагрузке, нарушение сна, зябкости, раздражительности, склонности к задержке жидкости, выпадение волос.
Объективно: Нормального телосложения, повышенного питания, лицо слегка одутловато. ЧСС = 58 уд/мин., АД = 140/90 мм рт ст.. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не пальпируется. Пастозность голеней. Щитовидная железа при пальпации нормальных размеров.
ЭКГ: Ритм синусовый 60 уд/мин.. Отклонение ЭОС влево. Диффузные изменения миокарда.
ВЭМ: Толерантность к физической нагрузке средняя. Проба отрицательная.
ЭХОКГ: Без особенностей.
АНАЛИЗЫ, КРОВИ: холестерин 7,9 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль\л. В остальном — без особенностей.
ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ (к задаче № 3):
Гипотиреоз. Гиперлипидемия 11Б тип.
Исследование гормонов щитовидной железы и ТТГ. УЗИ щитовидной железы.
При подтверждении диагноза — адекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами.
ЗАДАЧА №4
Мужчина 55 лет
Клинический диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики с имплантацией внутрисосудистого стента. Сахарный диабет — 11 тип (легкое течение). Гиперлипидемия 11 Б тип.
Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,6 ммоль\л, триглицериды 2,25 ммоль\л, альфа-холестерин 0,8 ммоль\л, коэффициент атерогенности 7,25, глюкоза крови 6,3 ммоль\л.
ВОПРОСЫ:
Какой уровень общего холестерина, альфа-холестерина и триглицеридов являются оптимальными для данного пациента?
Что такое коэффициент атерогенности, как он вычисляется и каковы его нормы?
Каковы методы коррекции дислипопротеидемии в данном случае?
Ответ: ОТВЕТЫ (к задаче № 4):
Общий холестерин менее 4,2 ммоль\л, альфа-холестерин более 1 ммоль\л, триглицериды менее 2 ммоль\л.
КА =(общ.ХС — альфа-ХС) : альфа-ХС. Норма менее 3.
Диета с ограничением жиров животного происхождения и углеводов. Коррекция углеводного обмена. Применение статинов или фибратов.
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.