Клинические задачи и тесты по липидологии
- Резюме
- Авторы
- Полный текст
- Какое исследование следует провести для уточнения генеза мышечных болей?
- Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
- Сформулируйте наиболее вероятный диагноз?
- Какой диагноз наиболее вероятен с учетом представленных данных?
- Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
- Тактика лечения.
Ситуационные задачи
Подготовлено Национальным обществом липидологии и ассоциированных метаболических заболеваний РНМОТ
Ключевые слова: алгоритмы и диагностика лечения, сердечно-сосудистые болезни, сердце
ЗАДАЧА № 1
Мужчина 48 лет
В связи со стабильной стенокардией напряжения (11 ф.к.) и гиперлипидемией 11А типа регулярно принимает следующие препараты: локрен 20 мг в сутки, предуктал 3 таблетки в сутки, кардиоаспирин 100 мг на ночь и зокор 20 мг на ночь. На этой терапии отмечает хороший антиангинальный эффект, в крови достигнуто снижение общего холестерина с 7,8 до 4,9 ммоль\л, повышение альфа-холестерина с 0,75 до 1,1 ммоль\л. Однако в течение месяца отмечает появление болей постоянного характера в нижних конечностях, сопровождающихся мышечной слабостью. Объективно: пульсация на артериях стоп достаточная, пальпация мышц голеней и бедер с обеих сторон болезненна.
ВОПРОСЫ:
Какова наиболее вероятная причина появления вышеописанных жалоб?
ОТВЕТЫ (к задаче №1):
Наиболее вероятная причина болей в мышцах ног связана с приемом зокора и развитием на этом фоне редкого побочного эффекта, а именно, миопатии (миалгии).
Подтверждает этот диагноз высокий уровень креатинфосфокиназы (КФК) в крови, что требует отмены зокора.
ЗАДАЧА № 2
Мужчина 56 лет
В течение 2 лет беспокоят одышка, сердцебиение и головные боли. Однако к врачам не обращался, сохраняя трудоспособность. Ухудшение самочувствия в течение последних 3 недель: одышка значительно усилилась, стала беспокоить в покое, заставляя больного спать с высоко поднятым изголовьем. Объективно: акроцианоз, бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент 11 тона на аорте. В легких ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧСС = 130-150 ударов в минуту, дефицит пульса 20, АД = 210\130 мм рт ст S=D. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. ЭКГ: Тахисистолическая форма мерцания предсердий. Признаки ГЛЖ. ГЛАЗНОЕ ДНО: гипертоническая нейроретинопатия. АНАЛИЗ КРОВИ: холестерин 8,2 ммоль\л, триглицериды 2,86 ммоль\л ( в остальном — без особенностей). АНАЛИЗ МОЧИ: без особенностей. СЦИНТИГРАФИЯ ПОЧЕК: Правая почка — без особенностей. Левая — значительно уменьшена в размерах, резко замедлено накопление и выведение препарата. ЭХОКГ: Аорта уплотнена. ЛП = 4,9 см, КДР = 6,7 см, КСР = 5,2 см, Тмжп = 1,7 см, Тзс = 1,1 см.
ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ (к задаче №2):
Брюшная аортография, определение активности ренина плазмы. Диагноз: Стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертония (злокачественное течение). Гипертоническое сердце. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). НК 11Б ст. (111 ф.к. по NYHA). Гиперлипидемия 11Б тип.
ЗАДАЧА № 3
Женщина 53 лет
В течение 3 лет отмечает появление перебоев в работе сердца, длительных ноющих болей в области сердца преимущественно в покое, одышки при физической нагрузке, нарушение сна, зябкости, раздражительности, склонности к задержке жидкости, выпадение волос.
Объективно: Нормального телосложения, повышенного питания, лицо слегка одутловато. ЧСС = 58 уд/мин., АД = 140/90 мм рт ст.. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не пальпируется. Пастозность голеней. Щитовидная железа при пальпации нормальных размеров.
ЭКГ: Ритм синусовый 60 уд/мин.. Отклонение ЭОС влево. Диффузные изменения миокарда.
ВЭМ: Толерантность к физической нагрузке средняя. Проба отрицательная.
ЭХОКГ: Без особенностей.
АНАЛИЗЫ, КРОВИ: холестерин 7,9 ммоль/л, триглицериды 2,8 ммоль\л. В остальном — без особенностей.
ВОПРОСЫ:
ОТВЕТЫ (к задаче № 3):
Гипотиреоз. Гиперлипидемия 11Б тип.
Исследование гормонов щитовидной железы и ТТГ. УЗИ щитовидной железы.
При подтверждении диагноза — адекватная заместительная терапия тиреоидными гормонами.
ЗАДАЧА №4
Мужчина 55 лет
Клинический диагноз: ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики с имплантацией внутрисосудистого стента. Сахарный диабет — 11 тип (легкое течение). Гиперлипидемия 11 Б тип.
Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,6 ммоль\л, триглицериды 2,25 ммоль\л, альфа-холестерин 0,8 ммоль\л, коэффициент атерогенности 7,25, глюкоза крови 6,3 ммоль\л.
ВОПРОСЫ:
Какой уровень общего холестерина, альфа-холестерина и триглицеридов являются оптимальными для данного пациента?
Что такое коэффициент атерогенности, как он вычисляется и каковы его нормы?
Каковы методы коррекции дислипопротеидемии в данном случае?
Ответ: ОТВЕТЫ (к задаче № 4):
Общий холестерин менее 4,2 ммоль\л, альфа-холестерин более 1 ммоль\л, триглицериды менее 2 ммоль\л.
КА =(общ.ХС — альфа-ХС) : альфа-ХС. Норма менее 3.
Диета с ограничением жиров животного происхождения и углеводов. Коррекция углеводного обмена. Применение статинов или фибратов.