Новые рекомендации по сердечно-сосудистой профилактике

В рекомендациях рассматриваются некоторые из нерешенных вопросов по нижеприведенным темам.

1. Реклассификация пациентов с высоким и очень высоким риском

В новых рекомендациях реклассифицированы пациенты с очень высоким и высоким риском, больные сахарным диабетом с поражением органов-мишеней, например с протеинурией; или с одним из значительных факторов риска, таких как курение; со значимыми гиперхолестеринемией или гипертензией; в то время как предыдущие рекомендации включали более широкий круг больных сахарным диабетом в группу очень высокого риска. Таким образом, они в некотором роде учитывают продолжительность заболевания.

2. Реклассификация хронической болезни почек (ХБП)

В новые рекомендации добавлено более подробное указание на важность ХБП как фактора риска сердечно-сосудистых явлений. Показано, что пациенты с 3-й стадией ХБП (СКФ = 30–59 мл/мин/1,73²) имеют высокий риск, а лица с 4–5-й стадией тяжелой ХБП (СКФ < 30 мл/мин/1,73²) или находящиеся на диализе относятся к группе очень высокого риска. Значит, нет никакой необходимости использовать модель оценки риска для таких пациентов. Обсуждаются недавние результаты клинических исследований у больных ХБП. Пересмотрены рекомендации по контролю липидов у этих пациентов, предполагается, к примеру, что статин или статин + эзетимиб могут быть показаны больным с недиализозависимой ХБП (класс I, уровень А).

3. Диетотерапия

В новых рекомендациях сделан акцент на диетическом подходе к прекращению гипертензии и на средиземноморской диете, поскольку предполагается, что они эффективно снижают факторы риска сердечно-сосудистых явлений и могут таким образом предотвратить сердечно-сосудистые заболевания. Это подчеркивают результаты исследований PREDIMED, в которых зафиксировано значительное сокращение (на 30%) частоты основных сердечно-сосудистых явлений у пациентов с их высоким риском, соблюдающих средиземноморскую диету с добавлением оливкового масла или орехов.

Добавлено и указание, что берберин может быть эффективным в качестве гиполипидемической добавки, но из-за отсутствия высококачественных рандомизированных клинических исследований этот метод требует дополнительного подтверждения. В рекомендации внесена краткая информация об оценке образа жизни и выборе здоровой пищи для контроля риска сердечно-сосудистых явлений.

4. Терапевтические цели

Благодаря полученным данным, свидетельствующим о том, что снижение уровня ХС ЛПНП ниже целевого, указанного в рекомендациях EAS/ESC 2011 года, связано с более низкой частотой сердечно-сосудистых патологий, в новых рекомендациях пересмотрены терапевтические цели, по крайней мере для больных групп очень высокого и высокого риска. Подтверждена терапевтическая цель для пациентов с очень высоким риском ― концентрация ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/дл), но показано также, что нужно достичь по меньшей мере 50%-ного снижения, если исходный уровень ХС ЛПНП составляет от 1,8 до 3,5 ммоль/л (70–135 мг/дл). Для пациентов с высокой степенью риска терапевтической целью является уровень ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (< 100 мг/дл), или должно быть достигнуто по крайней мере 50%-ное снижение, если исходный уровень ― от 2,6 до 5,2 ммоль/л (100–200 мг/дл). Кроме того, ХС не-ЛПВП предлагается в качестве вторичной цели у людей, страдающих диабетом или метаболическим синдромом (на 30 мг/дл (0,8 ммоль) выше, чем соответствующий уровень ЛПНП). У таких пациентов должны быть достигнуты обе цели.

5. Виды терапии, понижающие уровень холестерина липопротеинов низкой плотности

В новых рекомендациях предлагается четкий алгоритм, в котором статины являются препаратом выбора, а если цель не достигнута, эзетимиб должен стать препаратом второй линии. Ингибиторы PCSK9 были добавлены в качестве средства третьей линии для лечения гиперхолестеринемии.

Подробно описано взаимодействие между препаратами, включая механизмы их действия, эффективность в клинических исследованиях и возможные нежелательные реакции.

6. Соблюдение режимов лечения

В новых рекомендациях большое значение придается проблеме соблюдения режима лечения в связи с весьма низким уровнем приверженности к терапии (< 50% в нескольких исследованиях). Поскольку это несоблюдение оказывает реальное влияние на заболеваемость, смертность и экономические издержки, улучшение комплаенса больных будет иметь большое значение. По этой причине несколько советов, как повысить приверженность пациента к лечению, приведены более подробно.