Цель исследования: оценить технические возможности, безопасность и нежелательные явления при выполнении холодной петлевой полипэктомии поверхностных эпителиальных образований толстой кишки при амбулаторной колоноскопии.
Дизайн: мультицентровое проспективное исследование.
Материалы и методы. В исследование вошли 549 пациентов (207 (37,7%) мужчин, 342 (62,3%) женщины, средний возраст — 52,5 ± 11,5 года), в период с марта 2018 года по декабрь 2020 года обратившиеся для выполнения колоноскопии, у которых диагностированы и удалены методом холодной петлевой полипэктомии 1183 поверхностных эпителиальных образования толстой кишки.
Результаты. При колоноскопии в правых отделах толстой кишки выявлены и удалены 61,8% образований, в левых отделах — 33,9%, в прямой кишке — 4,3%. Согласно Парижской классификации, 92,0% поверхностных эпителиальных образований относились к плоскому 0-IIа типу. Эпителиальные образования размером до 10 мм составили 82,5%, средних и крупных размеров (в среднем 22,5 мм) — 17,5%. По данным гистологического исследования, 42,7% удаленных образований были тубулярными аденомами, 44,0% — зубчатыми поражениями, 13,3% — гиперпластическими полипами. Кровотечения и перфорации и другие нежелательные явления при непосредственном выполнении холодной петлевой полипэктомии, а также в отдаленном периоде не возникали ни у кого из больных.
Заключение. Методика холодной петлевой полипэктомии эпителиальных образований толстой кишки технически может адекватно применяться в ходе амбулаторной колоноскопии, позволяя удалять до 86,7% доброкачественных неоплазий толстой кишки, мелких и более крупных размеров, тем самым осуществляется профилактика колоректального рака непосредственно при первичном исследовании. Методика является безопасной и не приводит к нежелательным явлениям в отдаленном периоде.
Вклад авторов: Иванова Е.В. — сбор клинического материала, обработка, анализ, интерпретация и обработка данных, написание текста, подбор фото из личного архива; Горковцов А.В. — сбор клинического материала, обработка, анализ и интерпретация данных.
Ключевые слова: амбулаторная полипэктомия, колоноскопия, полип толстой кишки, холодная петлевая полипэктомия, холодная петлевая резекция, эндоскопическое удаление, эпителиальное образование
Иванова Е.В., Горковцов А.В. Возможности холодной петлевой полипэктомии при амбулаторной колоноскопии // Вестник терапевта: сетевое издание. 2020. № 4 (47). URL: https://journaltherapy.ru/statyi/vozmozhnosti-holodnoj-petlevoj-polipjektomii-pri-ambulatornoj-kolonoskopii/(дата обращения: дд.мм.гггг)
Иванова Екатерина Викторовна — д. м. н., главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; заведующая эндоскопическим отделением ООО «Медицинский центр К+31 «Петровские Ворота»; врач-эндоскопист АО ИПХиК. 127051, Россия, г. Москва, 1-й Колобовский пер., д. 4. E-mail: katendo@yandex.ru
Горковцов Андрей Викторович — врач-эндоскопист АО ИПХиК; врач-эндоскопист ООО «Медицинский центр К+31 «Петровские Ворота». 105066, Россия, г. Москва, Ольховская ул., д. 27. E-mail: self_info@mail.ru
Введение
Колоректальный рак на сегодняшний день является одной из наиболее распространенных причин смерти во всем мире, составляя 10% от всех диагностированных злокачественных новообразований. Во многих странах колоноскопия признается первичным тестом в скрининге колоректального рака, а полипэктомия доброкачественных неоплазий толстой кишки — эффективным методом лечения, снижающим риск развития рака толстой кишки [1–3].
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки толстой кишки через колоноскоп — эффективная методика профилактики колоректального рака [4, 5]. В целом стандартная эндоскопическая полипэктомия с применением коагуляции считается достаточно безопасной, но может изредка сопровождаться развитием кровотечений, постполипэктомического синдрома и перфораций. Холодная петлевая полипэктомия является основной методикой резекции образований размером менее 10 мм в странах Запада, что не получила широкого распространения в России.
Удаление образований холодной петлей имеет преимущества при выполнении полноценной полипэктомии в сочетании с очень низкой частотой нежелательных явлений. Для удаления образований холодной петлей требуется меньше времени и практически исключаются проблемы, связанные с повреждением тканей электрокоагуляцией [6].
Техника холодной петлевой резекции рекомендуется для удаления миниатюрных и мелких полипов ввиду благоприятного профиля безопасности и высокой эффективности [6, 7].
Рабочая группа по колоректальному раку, объединившая представителей трех медицинских обществ США (Американской коллегии гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциация и Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии), выпустила обновленные клинические рекомендации по эндоскопическому удалению колоректальных образований: методика холодной петлевой полипэктомии рекомендуется к применению при удалении образований на широком основании менее 10 мм, а также при удалении образований средних размеров (10–19 мм), не имеющих признаков инвазии [8]. Новые рекомендации, а также публикации, демонстрирующие безопасность холодной петлевой резекции при удалении образований более 20 мм [8, 9], положили начало широкому применению методики холодной петлевой полипэктомии эпителиальных образований в нашей клинической практике.
Цель данного исследования — оценить технические возможности, безопасность и нежелательные явления при выполнении холодной петлевой полипэктомии поверхностных эпителиальных образований толстой кишки при амбулаторной колоноскопии.
Материалы и методы
В исследование вошли 549 пациентов (207 (37,7%) мужчин, 342 (62,3%) женщины, средний возраст — 52,5 ± 11,5 года), обратившиеся в эндоскопические отделения медицинского центра «Петровские Ворота» и Института пластической хирургии и косметологии с марта 2018 года по декабрь 2020 года. При колоноскопии у них диагностированы и удалены 1183 поверхностных эпителиальных образования толстой кишки методом холодной петлевой полипэктомии. При выявлении эпителиальных образований в ходе колоноскопии эндоскопические вмешательства стандартно проводились амбулаторно после предварительно подписанного согласия пациентов на удаление образований в случае их выявления.
Колоноскопия выполнялась с применением видеостойки EXERA III видеоколоноскопами CF-HQ190L, CF-H190L, CF-H185L, CF-H180L (Olympus, Япония). Для удаления образований холодным путем применяли петли SnareMaster 10 мм (Olympus), Captivator II 10 мм и Captivator Small Oval 13 мм (Boston Scientific), монофиламентные петли размером 15 мм (Olympus). Обязательным условием выполнения вмешательства являлась высококачественная подготовка пациентов к исследованию, для чего использовались раздельные схемы приема очищающих толстую кишку слабительных (прием препарата вечером накануне колоноскопии и утром в день исследования), основанных на ПЭГ 4000, сульфатов и ПЭГ 3350, бесшлаковая диета назначалась за 3 дня до колоноскопии. Отличное и хорошее качество подготовки при соблюдении данной схемы наблюдалось у 95% пациентов, что позволяло выявлять образования толстой кишки, определять форму образования по Парижской классификации, визуально оценивать сосудистый и ямочный рисунок поверхности эпителия (применяя осмотр в узком спектре света NBI, в ряде случаев — хромоскопию индигокарминовым синим и функцию увеличения Dual-focus), предполагать предварительную гистологическую структуру образования по классификации NICE и JNET, оптически исключать признаки инвазии.
Методика холодной петлевой полипэктомии эпителиальных образований заключалась в последовательном выполнении основных этапов вмешательства:
Рис. 1. Эпителиальное образование IIa типа, зубчатое поражение (изображение в режиме NBI после хромоскопии), расположено на 5 ч. Здесь и далее в статье иллюстрации авторов
Рис. 2. Раскрытая полипэктомическая петля 10 мм над образованием, намечен захват 3 мм здоровой слизистой оболочки по краю образования
Рис. 3. Петля затянута, проводится оценка захваченной слизистой оболочки и подвижности захваченных тканей в отношении стенки толстой кишки
Рис. 4. Дефект слизистой оболочки после резекции образования. Оцениваются края в узком спектре света (режиме NBI) и при увеличении (режим Dual-focus). Слизистая оболочка с типичным нормальным округлым рисунком. В центре — вытянутый белесый подслизистый слой
Результаты и обсуждение
Наибольшее количество эпителиальных образований, выявленных при колоноскопии, локализовалось в правых отделах толстой кишки — 731 (61,8%), 401 (33,9%) — в левых отделах толстой кишки, в прямой кишке — 51 (4,3%).
Согласно Парижской классификации (2005), 1183 поверхностных эпителиальных образования, удаленных методом холодной петлевой полипэктомии, относились к следующим типам: полиповидные образования 0-Iр типа — 3 (0,2%) и 0-Is типа — 91 (7,7%), плоские образования 0-IIа — 1088 (92,0%), 0-IIb — 1 (0,1%).
Размеры 543 (45,9%) образований составляли 1–5 мм, 433 (36,6%) — 6–9 мм, 10 мм и более (в среднем 22,5 мм) — 207 (17,5%), в том числе 180 — 10–15 мм, 11 — 16–19 мм, 10 — 20–25 мм, 4 — 26–29 мм, 2 — 30–35 мм.
По данным литературы, большинство (до 90%) колоректальных эпителиальных поражений представляют собой миниатюрные (крошечные) (diminutive) образования размером 1–5 мм [6], по нашим данным, 45,9% образований. Авторы также отмечают, что около 10% образований представлены мелкими (small) полипами размером 6–9 мм [6], наши данные демонстрируют большее количество образований таких размеров — до 36,6%. Однако в целом считается, что полипы размером до 10 мм составляют 90% эпителиальных образований, встречающихся при колоноскопии, что схоже с полученными нами данными, согласно которым 82,5% образований представлены мелкими неоплазиями.
Таким образом, 82,5% всех эпителиальных образований, выявляемых в ходе колоноскопии, входят в число миниатюрных и мелких эпителиальных образований толстой кишки, которые по всем рекомендациям должны подвергаться холодной петлевой полипэктомии [6, 8]. Миниатюрные и мелкие образования, как правило, имеют крайне невысокий риск малигнизации (0,6%) [8]. Выполняя прицельный осмотр и макроскопическую оценку поверхности образований до их удаления, а в последующем — морфологическое исследование, мы не сталкивались со случаями малигнизированных неоплазий при мелких размерах.
Известно, что раннее эндоскопическое удаление доброкачественных предраковых образований (аденом и зубчатых аденом) независимо от их размеров снижает риск развития рака толстой кишки.
Крупные (размером ≥ 20 мм) эпителиальные образования в нашей работе были представлены зубчатыми поражениями 0-IIa типа (рис. 5, 6). Такие образования мы удаляли поэтапно фрагментами (2–5 фрагментов). Дефекты слизистой оболочки ушивали металлическими клипсами. Удаление первых образований на этапе освоения сопровождали введением физиологического раствора в подслизистый слой, что усложняло вмешательство ввиду растяжения слизистой оболочки, нестабильности расположения петли и захвата тканей. В последующем от введения физиологического раствора отказались, выполняя резекцию образований поэтапно, следуя вышеописанной методике.
Рис. 5. Крупное, размером до 35 мм, эпителиальное образование 0-IIa типа (LST-NG), зубчатое поражение (изображение в белом свете после хромоскопии индигокарминовым синим)
Рис. 6. Дефект слизистой оболочки размером до 40 мм после удаления эпителиального образования путем холодной полипэктомии четырьмя фрагментами. Кровотечения нет
D.J. Tate и соавт. [10] провели исследование, демонстрирующее безопасность фрагментарной холодной резекции при удалении 41 зубчатой аденомы на широком основании размером ≥ 10 мм (14,5–20 мм, в среднем — 15 мм), постполипэктомические кровотечения у пациентов не возникли. Тенденция к расширению показаний и успешное применение холодной петлевой полипэктомии при удалении крупных образований (более 20 мм) представлены в исследовании D. Mangira и соавт. [9].
Во время исследования множественные образования (от 4 до 16) нами были удалены у 97 (17,7%) пациентов. Нежелательные явления/осложнения в отдаленном периоде у пациентов отсутствовали.
По данным гистологического исследования, удаленные образования были тубулярными аденомами с дисплазией low-grade в 505 (42,7%) случаях, зубчатыми поражениями — в 520 (44,0%), в том числе с дисплазией low-grade — в 48 (9,2%) случаях, и гиперпластическими полипами — в 158 (13,3%).
Время, затрачиваемое на удаление образования, в среднем составляло 3–4 минуты, удаление образований 20–35 мм занимало от 10 до 20 минут.
Радикальность удаления оценивали с помощью осмотра краев слизистой после резекции образования в режиме NBI и при увеличении (с помощью функции Dual-focus), что было самым длинным этапом, особенно после резекции крупных образований. В случае выявления остаточных элементов образования по краям ложа после резекции выполняли дополнительное их удаление путем наложения петли либо с помощью щипцов, в зависимости размера остаточных элементов.
Кровотечение непосредственно после удаления образований методом холодной петлевой полипэктомии отсутствовало у большинства наших пациентов, однако если и имело место, то в виде неинтенсивного подтекания крови продолжительностью, не превышающей 60 секунд, и останавливалось самостоятельно. По литературным данным, незначительное подтекание крови после холодной петлевой резекции встречается часто, но оно почти всегда прекращается спонтанно в течение нескольких секунд и не требует вмешательств [6].
Накладывали металлические клипсы на дефекты слизистой оболочки после удаления образований в 91 (7,7%) случае — с целью профилактики кровотечения (преимущественно на этапе освоения методики) и «ушивания» дефекта слизистой оболочки, как правило, при размере последнего более 10 мм, а в последнее время — только при размерах, превышающих 25 мм. Кровотечения и перфорации в ходе выполнения холодной петлевой полипэктомии, а также в отдаленном периоде не возникали ни у кого из больных.
Исследования показывают, что частота отсроченных кровотечений после холодной петлевой полипэктомии значительно меньше, чем после горячей петлевой полипэктомии [6], по данным японских коллег S. Shinozaki и соавт., 0 vs 0,4% [11].
Таким образом, качественно выполненная амбулаторная колоноскопия позволяет выявлять до 82,5% доброкачественных эпителиальных неоплазий мелких размеров, плоской формы (0-IIa тип по Парижской классификации) (92,0%), с локализацией преимущественно (до 61,8%) в правой половине толстой кишки. По гистологическому типу в 86,7% случаев это образования, представляющие собой предраковые изменения слизистой оболочки, которые безопасно и без осложнений в отдаленном периоде могут быть удалены путем холодной петлевой полипэктомии непосредственно при первичном диагностическом исследовании толстой кишки.
Заключение
Методика холодной петлевой резекции эпителиальных образований толстой кишки технически может адекватно применяться в ходе амбулаторной колоноскопии. Она позволяет удалять до 86,7% неоплазий толстой кишки (42,7% стандартных аденом и 44,0% зубчатых аденом), не выполняя пациентам необоснованные предварительные биопсии образований и не подвергая их повторной подготовке и колоноскопии, в том числе с необоснованной госпитализацией в стационар. При методически правильном выполнении холодной петлевой полипэктомии методика является безопасной для удаления как мельчайших и мелких эпителиальных образований, так и образований более 10 мм, в том числе множественных поражений при одноэтапном удалении.
Вмешательство не занимает много времени и не сопровождается кровотечением в процессе удаления. При холодной петлевой полипэктомии исключаются проблемы, связанные с повреждением тканей электрокоагуляцией (развитием постполипэктомического синдрома и перфорации), а также, по нашим результатам, данная методика удаления образований не приводит к постполипэктомическим кровотечениям в отдаленном периоде.
Предыдущая статья
В Москве 5–7 ноября 2020 года состоялся Международный образовательный эндоскопический видеофорум (IE...
Следующая статья
Введение Опыт эндоскопического удаления крупных колоректальных поверхностных опу...
Сайт журнала «Вестник терапевта» содержит материалы, предназначенные для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.