Функция легких при ожирении

Цель обзора: осветить современные представления о функции внешнего дыхания и его нарушениях при ожирении.

Основные положения. Эпидемиологические наблюдения показывают неуклонный рост заболеваемости ожирением во всех регионах мира. Ожирение ассоциировано с синдромом обструктивного апноэ сна и другими гиповентиляционными синдромами. При нарастании массы тела возникают синдром альвеолярной гиповентиляции, артериальная гипоксемия, гиперкапния. Альвеолярная гиповентиляция приводит к дыхательной недостаточности гиперкапнического типа.

Заключение. Жировая ткань продуцирует метаболически активные вещества, влияющие на функцию и структуру легких. Спирографическое исследование выявляет преимущественно рестриктивный характер нарушений. Абдоминальное ожирение в большей степени воздействует на функцию легких.

Ключевые слова: «парадокс ожирения», адипокины, гиповентиляция, ожирение, синдром Пиквика, функция внешнего дыхания

Салухов В.В., Куренкова И.Г., Харитонов М.А., Минаков А.А. Функция легких при ожирении // Вестник терапевта. 2022. № 3 (54). URL: https://therapyedu.su/statyi/funkcija-legkih-pri-ozhirenii/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Lung function in obesity

V.V. Salukhov, I.G. Kurenkova, M.A. Kharitonov, A.A. Minakov

S.M. Kirov Military Medical Academy (a Federal Government-funded Military Educational Institution of Higher Education), Russian Federation Ministry of Defense; Russia, St. Petersburg

 

Abstract

Objective of the Review: to highlight modern ideas about the function of external respiration and its disorders in obesity.

Key Points. Epidemiological observations show a steady increase in the incidence of obesity in all regions of the world. Obesity is associated with obstructive sleep apnea syndrome and other hypoventilation syndromes. With an increase in body weight, alveolar hypoventilation syndrome, arterial hypoxemia, hypercapnia occurs.

Conclusion. Adipose tissue produces many metabolically active substances that affect the function and structure of the lungs. Spirographic examination reveals a predominantly restrictive nature of ventilation disorders. Abdominal obesity has a greater impact on lung function.

Keywords: obesity, respiratory function, adipokines, hypoventilation, Pickwick syndrome, obesity paradox

В.В. Салухов, И.Г. Куренкова, М.А. Харитонов, А.А. Минаков

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

 

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение трактуется как «ненормальное или чрезмерное скопление жира, которое может негативно влиять на здоровье»[1]. Ожирение ассоциировано с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом 2 типа, онкологическими заболеваниями, нарушениями функции опорно-двигательного аппарата, репродуктивной системы, болезнями печени и желчевыводящих путей, синдромом обструктивного апноэ сна и другими гиповентиляционными синдромами [1].

Фремингемское и «Nurses Health Study» исследования продемонстрировали, что у пациентов с ожирением риск развития сердечной недостаточности в 2 раза выше, а прогрессирование кардиоваскулярных заболеваний в 4,1 раза выше по сравнению с лицами с нормальным весом [2].

От ожирения и его осложнений каждый год в мире умирает около 2,8 млн человек[2].

Во всех странах мира отмечается прогрессирующее увеличение числа больных с ожирением [3]. С 1975 по 2016 гг. распространенность ожирения во всем мире практически утроилась. По оценкам ВОЗ в 2016 году более 1,9 миллиарда взрослых имели избыточный вес и более 650 страдали ожирением [4]. По прогнозам эпидемиологов в 2025 году от ожирения уже будут страдать 40% мужчин и 50% женщин, а к 2030 году 60% населения планеты могут иметь избыточный вес или ожирение [5].

Прогрессирующее увеличение числа больных ожирением во всем мире позволило ВОЗ охарактеризовать ожирение как неинфекционную эпидемию XXI века. Термин “globesity” подчеркивает общемировую значимость проблемы.

В Российской Федерации в 2016 году доля лиц с избыточной массой тела составила 62,0%, с ожирением – 26,2%, причем распространенность ожирения среди трудоспособного населения достигла 30% (около 40 млн человек).

В норме жировая ткань в организме человека составляет примерно 20-25% от общей массы тела [5].

Для диагностики избыточной массы тела и ожирения, а также для оценки его степени используется индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Согласно классификации ВОЗ, ИМТ в диапазоне 18,5-24,9 кг/м² считается нормальным, ИМТ ≥25 кг/м² классифицируется как наличие избыточной массы тела, ИМТ ≥30 кг/м² – ожирение. Морбидное ожирение – это ожирение с ИМТ ≥35 кг/м² при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением или ожирение с ИМТ ≥40 кг/м² вне зависимости от осложнений.

Висцеральное (абдоминальное) ожирение в клинической практике обычно диагностируется при превышении окружности талии (ОТ) у мужчин >94 см, а у женщин >80 см. Согласно мнению американских экспертов абдоминальное ожирение – маркер риска сердечно-сосудистых заболеваний, не зависящий от ИМТ [6].

Цель обзора: осветить современные представления о функции внешнего дыхания и его нарушениях при ожирении.

 

Жировая ткань и метаболизм

Жировая ткань – метаболически активный эндокринный орган, осуществляющий регуляторные функции на клеточном, органном и системном уровнях (рис. 1). Жировая ткань продуцирует множество активных веществ – адипокинов (адипоцитокинов), обладающих различными эффектами. Изучение адипокинов – наиболее активно развивающееся направление современной эндокринологии [7, 8].

Рис. 1. Некоторые функции жировой ткани

В патогенезе нарушений функции легких участвуют гормоны жировой ткани: лептин, адипонектин, висфатин, резистин и др. [9, 10].

Лептин – один из хорошо изученных адипокинов — пептидный гормон, регулирующий энергетический обмен, массу жировой ткани. Концентрация лептина в плазме крови прямо пропорциональна степени ожирения. Гормон является ключевым медиатором между жировой тканью и гипоталамо-гипофизарной системой. Лептин стимулирует симпатическую нервную систему, повышая артериальное давление, сердечный ритм, термогенез, ингибирует секрецию инсулина. Он также выполняет и другие важные функции, такие как регулирование иммунных и воспалительных реакций [7, 9, 11].

Ожирение рассматривается в настоящее время как хроническое воспаление, триггером которого является гипоксемия вследствие вентиляционных расстройств при избыточном накоплении жира [12, 13].

Жировая ткань вырабатывает провоспалительные цитокины, включая фактор некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкин-1β (IL1β), интерлейкин-6 (IL6) и др. Лептин, обладая провоспалительными свойствами, стимулирует образование этих веществ [11, 14].

В отличие от лептина адипонектину присущи противоположные свойства. Он ингибирует продукцию цитокинов (TNF-α, IL6) и в то же время индуцирует выработку противовоспалительных субстанций – интерлейкина-1 и интерлейкина-10 (IL10).

Обнаружено, что содержание адипонектина в сыворотке крови и уровень IL10 при ожирении снижаются и повышаются по мере потери веса.

Многочисленными исследованиями доказано, что у большинства людей, страдающих ожирением, уровень сывороточного лептина выше, а адипонектина – ниже, чем у лиц без ожирения.

Лептин и адипонектин обладают и другими свойствами, оказывающими непосредственное влияние на функцию легких.

Лептин отвечает за адекватную вентиляцию при повышенной работе дыхания вследствие ожирения. При недостатке лептина развивается альвеолярная гиповентиляция, усугубляющая дыхательные расстройства.

Лептин и адипонектин могут модулировать воспаление бронхов и бронхиальную гиперреактивность. Показано, что экзогенный лептин регулирует аллергическую реакцию дыхательных путей экспериментальных животных, повышая гиперреактивность дыхательных путей и сывороточный ІgЕ [15].

Лептин способствует созреванию легких плода, предотвращает «респираторный дистресс синдром» новорожденных, нормализуя синтез и экскрецию сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа [16].

Введение лептина снимает обструкцию верхних дыхательных путей при апноэ и гипопноэ сна, реализуя свой эффект через гипоталамус [17].

Лептин вызывает гиперсекрецию простагландинов Е2, F2α, что приводит к излишнему образованию слизи, бронхоконстрикции, увеличению полнокровия сосудов и проницаемости стенки бронхов [18].

Исследования показали, что лептин повышает уровень С-реактивного протеина (СРБ) в сыворотке крови, подтверждая его провоспалительный эффект.

Адипсин – это еще один адипокин, продуцируемых жировой тканью, который является медиатором с противоположной направленностью действия, нежели лептин, и  его концентрация  положительно коррелирует с холестерином липопротеинов высокой плотности. Одновременно выявлена отрицательная корреляция между уровнем адипсина и уровнем глюкозы через 2 часа после приема пищи, случайным уровнем глюкозы, гликированным гемоглобином (HbA1c), уровнем свободных жирных кислот, С-реактивным белком, интерлейкином 1-β, соотношением талия-бёдра, и оценкой инсулинорезистентности (HOMA-IR) [18].

Адипонектин у людей с ожирением циркулирует на более низких уровнях, что способствует развитию воспалительных заболеваний, связанных с ожирением. Дефицит адипонектина провоцирует аллергические реакции, воспаление, ремоделирование легочных сосудов, развитие легочной гипертензии. R. Ouedraogo, Y. Gong и др. представили доказательства того, что дефицит адипонектина вызывает эндотелиальную дисфункцию с повышенной адгезивностью лейкоцитов к эндотелию [19].

Жировая ткань считается источником предшественников тучных клеток, которые, как известно, являются ключевыми медиаторами аллергии [20].

Гипергликемия, гиперинсулинемия влияют на структуру и функцию дыхательных путей. Эти факторы способствуют повреждению эпителия и пролиферации гладкомышечных клеток бронхов, формируя их гиперреактивность [21].

Активные субстанции, вырабатываемые жировой тканью (фактор активации тромбоцитов, фактор некроза опухолей, интерлейкины, тромбоксаны) увеличивают реактивность бронхов и способствуют развитию бронхоспазма [22].

IL-6 способствует переходу острого воспаления в хронический процесс. Активность секреции IL-6 висцеральной тканью существенно (в два-три раза) выше секреции подкожной жировой ткани [23].

Адипонектин снижает уровень TNF-α и СРБ и увеличивает высвобождение оксида азота (NO) из эндотелиальных клеток.

Метаболический синдром был идентифицирован как независимый фактор риска ухудшения респираторных симптомов, нарушения функции легких и легочной гипертензии [24].

Адипокин висфатин обладает провоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Содержание его повышено у лиц с ожирением в отличие от людей с нормальной массой тела. Он стимулирует активность лейкоцитов и продукцию провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6 и TNF-α) [16].

Ожирение и система внешнего дыхания

Традиционно выделяют следующие аспекты влияния ожирения на функцию внешнего дыхания: механические факторы, нарушение обменных процессов. По мнению большинства исследователей ожирение влияет на функцию легких путем прямых механических воздействий излишних жировых отложений в грудной клетке, брюшной полости, верхних дыхательных путях [22, 25, 26].

Отложение жира вокруг ребер и в средостении ограничивает подвижность грудной клетки, препятствует расправлению легких на вдохе и спадению их на выдохе. Эластичность легочной ткани снижается также вследствие повышенного кровенаполнения сосудов легких. Снижение эластичности легких, их способности к расправлению создает условия для неравномерности вентиляции и вентиляционно-перфузионного разобщения – основной причины артериальной гипоксемии. Механические эффекты ожирения приводят к сужению и закрытию дистальных отделов воздухопроводящей системы с эффектом «воздушной ловушки» [27, 28].

Ригидность грудной клетки сочетается с дисфункцией диафрагмы (главной дыхательной мышцы), ограничением ее экскурсии, что обусловлено излишними отложениями жира в брюшной полости, повышением внутрибрюшного давления. Кроме того, нарушается иннервация диафрагмы вследствие хронической гипоксической нейропатии диафрагмального нерва [14, 22].

Изменения анатомо-физиологических свойств аппарата дыхания приводят к значительному увеличению энергетической стоимости дыхания. Соответственно энергетическим затратам возрастает и кислородная стоимость дыхания [27, 28].

Возрастание энергетической стоимости вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры составляют основу возникновения дыхательного дискомфорта, чувства затрудненного дыхания, нехватки воздуха, то есть комплекса ощущений, входящих в понятие одышки.

Абдоминальное ожирение в большей степени влияет на функцию легких, причем доминирующая роль висцерального жира преимущественно выражена у мужчин [29].

Спирографическое исследование выявляет у больных ожирением снижение легочных объемов. Наибольшие изменения претерпевают резервный объем выдоха (РОвыд), функциональная остаточная емкость (ФОЕ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁). Эти показатели, экспоненциально уменьшаются с нарастанием ИМТ. Прежде всего страдает РОвыд [27, 30].

Cнижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) обусловлено недостаточным расправлением легких вследствие ригидности грудной клетки и ограничения движений диафрагмы и брюшной стенки. При отсутствии серьезных причин для увеличения остаточного объема легких (ООЛ), снижение ЖЕЛ приводит к уменьшению общей емкости легких (ОЕЛ). Уменьшение ОЕЛ является основным достоверным критерием рестриктивных нарушений вентиляции.

При ожирении наблюдается снижение ФОЕ — основного объема, в котором происходят процессы внутриальвеолярного смешивания газов. При увеличении ФОЕ можно предполагать снижение эластичности легкого, при уменьшении – более вероятно снижение эластичности грудной клетки. По-видимому, при ожирении в большей степени страдает податливость грудной клетки. ФОЕ служит «буфером» против больших колебаний парциального давления кислорода (Р_АО2) и двуокиси углерода (Р_АСО2) в альвеолярном воздухе. Очень малая ФОЕ физиологически невыгодна, так как в этом случае Р_АО2 подвергается значительным изменениям в течение дыхательного цикла. Это приводит к неравномерной вентиляции, альвеолярной гипоксии, артериальной гипоксемии [31].

Неравномерность вентиляции увеличивается при ожирении только тогда, когда ФЖЕЛ падает ниже 65% должной величины или РОвыд становится меньше 0,6 литра. При морбидном ожирении (ИМТ >40 кг/м²) наблюдается умеренное снижение ООЛ и ОЕЛ, а значение ФОЕ приближается к величине ООЛ [14, 27].

При изучении функции легких у больных ожирением многие авторы уделяют основное внимание таким показателям, как ОФВ₁, ФЖЕЛ, отношение ОФВ₁ к ЖЕЛ (индекс Тиффно), ОФВ₁ к ФЖЕЛ (индекс Генслера), пиковая скорость выдоха (ПСВ). В большинстве исследований выявлено снижение ФЖЕЛ и ОФВ₁ и отрицательная корреляционная связь этих показателей со степенью ожирения [31, 32, 33].

ОФВ₁ считается наиболее воспроизводимым и информативным показателем вентиляционной функции легких. При любых нарушениях вентиляции ОФВ₁ уменьшается: при обструктивных – за счет замедления форсированного выдоха, а при рестриктивных – за счет уменьшения всех легочных объемов. Дифференциальной диагностике рестриктивных и обструктивных нарушений помогает определение индексов Тиффно и Генслера [31]. Нормальное значение индексов Тиффно и Генслера или их увеличение подчеркивает рестриктивный характер нарушений вентиляции при ожирении. B. Thyagarajan и соавт. в течение 10 лет наблюдали динамику изменений ОФВ₁ и ФЖЕЛ более чем у 5 тысяч пациентов. У участников исследования с исходным ИМТ ≥26,4 кг/м² за 10 лет наблюдалось снижение ФЖЕЛ на 185 мл и ОФВ₁ на 64 мл. С нарастанием ИМТ увеличивалось отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Считается, что значение ОФВ₁ может являться предиктором 5-летней выживаемости у пожилых лиц с ожирением. Так, при ОФВ₁ более 500 мл риск смерти минимален [34].

Некоторые авторы считают, что даже при выраженном ожирении могут регистрироваться нормальные показатели функции легких, и лишь при значительном избытке массы тела могут быть выявлены вентиляционные нарушения: снижение ОФВ₁ и ФЖЕЛ при нормальном их соотношении.

Ghobain M. не обнаружил существенных различий в величинах ОФВ₁, ФЖЕЛ, отношении ОФВ₁/ФЖЕЛ между субъектами, страдающими ожирением (ИМТ 30 кг/м² и выше), и субъектами, не страдающими ожирением (ИМТ от 18 до 24,9 кг/м²⁾. Однако между двумя группами наблюдалась значительная разница в ПСВ [35].

Доказана связь между снижением ФЖЕЛ и повышенным риском развития метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа [29].

Как правило, у больных ожирением наблюдается преимущественно легкая степень нарушений вентиляции рестриктивного типа. Рестриктивные нарушения принимают клинически значимый характер при значительном снижении ОЕЛ (менее 85% должной величины) [26, 28].

Преимущественно рестриктивный характер нарушений функции внешнего дыхания при ожирении не исключает присоединения обструктивного компонента. Известно, что при снижении РОвыд и ФОЕ ухудшается проходимость дистальных отделов дыхательных путей. Кроме того, структура бронхов может быть ремоделирована воздействием провоспалительных адипокинов или отложением липидов. Уменьшение ОФВ₁ может быть связано не только со снижением легочных объемов, но и с нарушениями бронхиальной проходимости [31]. Липоматоз средостения, отложение жировой ткани по ходу верхних дыхательных путей, их смещение и компрессия также могут клинически проявляться обструктивными расстройствами.

Таким образом, при ожирении сочетаются два варианта нарушений вентиляции (рис. 2): рестрикция и обструкция (с преобладанием рестрикции) [28, 36, 37].

 

Рис. 2. Характер нарушений на кривой «поток-объём»

Имеет значение характер распределения жировых масс. Наряду с ИМТ в качестве показателей ожирения рассматриваются ОТ, отношение ОТ к окружности бедер (ОБ), а также сагиттальный размер живота [27].

Андроидная модель отложения жира негативно влияет на показатели функции легких. Это объясняет различия спирографических параметров мужчин и женщин с одинаковым ИМТ, поскольку у женщин преобладает гиноидный паттерн (тип) ожирения [38].

Установлено, что функция легких отрицательно и последовательно связана не с ИМТ, а с ОТ пациентов с ожирением. При увеличении ОТ на 1 см ФЖЕЛ снижалась в среднем на 13 мл, а ОФВ₁ — на 11 мл [16].

В работе R.M. Steele и соавт. показаны гендерные различия зависимости параметров функции легких от показателей ожирения. ИМТ, ОТ, масса жира, процентное содержание жира в организме были достоверно связаны с более низкой функцией легких у мужчин и женщин, в то время как отношение ОТ/ОБ было связано с более низкой функцией легких только у мужчин [38].

Интересные данные получены J.G. Do и соавт. при исследовании лиц с пониженной массой тела. По сравнению с нормальным весом и ожирением недостаточный вес был связан со снижением функции легких: отмечено снижение ОФВ₁, ФЖЕЛ, ПСВ [32].

У пациентов с ожирением значительно увеличена работа дыхания. По данным J.T. Sharp и соавт., у пациентов с морбидным ожирением и синдромом «ожирение-гиповентиляция» работа дыхания почти в три раза превышала норму [39].

Результаты исследования диффузионной способности легких (трансфер-фактора) пациентов с ожирением, представленные многими авторами, неоднозначны. С одной стороны, имеются сведения об увеличении трансфер-фактора, с другой – о его уменьшении или нормальных значениях.

Общеизвестно, что диффузионная способность легких зависит от площади газообмена, толщины и свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, однако имеют значение и другие факторы – прежде всего, кровоток в легких [31].

Отложение жира в грудной клетке приводит к повышенной васкуляризации этой области, что и объясняет высокие значения трансфер-фактора. В то же время выраженные рестриктивные расстройства вентиляции уменьшают поверхность газообмена, препятствуют расправлению и увеличению площади альвеолярно-капиллярной мембраны, что и приводит к снижению диффузионной способности легких. Величина трансфер-фактора зависит от преобладания тех или иных компонентов диспропорции: площади газообмена и кровенаполнения легких. По данным G. Saydain и соавт., повышенная диффузионная способность легких чаще встречается у лиц с наибольшим накоплением жира в грудной области [14, 40].

Альвеолярная вентиляция служит показателем активности дыхания в целом. При умеренно выраженном ожирении газовый состав альвеолярного воздуха и артериальной крови не претерпевают существенных изменений. С нарастанием массы тела изменяется механика дыхания с нарушениями альвеолярной вентиляции, неравномерностью вентиляции и соответствующими изменениями газового состава крови [27, 31].

Нарушения альвеолярной вентиляции и газового состава крови наиболее выражены при морбидном ожирении, особенно при ИМТ более 45 кг/м² — 50 кг/м² [41].

Альвеолярная гиповентиляция вызывает снижение парциального давления кислорода (Р_АО2) и повышение парциального давления двуокиси углерода (Р_АСО2) в альвеолярном воздухе. При морбидном ожирении создаются все условия для снижения альвеолярной вентиляции – развития гиповентиляции: морфологические изменения грудной клетки, ограничение ее податливости; повышение внутрибрюшного давления с ограничением экскурсии диафрагмы; слабость дыхательной мускулатуры («мышечная неэффективность»); снижение эластичности легочной ткани из-за повышенного ее кровенаполнения [14, 30].

Имеют значение и другие факторы. Формирование у больных морбидным ожирением паттерна частого, поверхностного дыхания увеличивает вентиляцию анатомического мертвого пространства, способствуя усугублению альвеолярной гиповентиляции.

Альвеолярная гиповентиляция приводит к дыхательной недостаточности (гиперкапнической, вентиляционной), причинами которой наряду с морбидным ожирением могут быть деформация грудной клетки, нейромышечные заболевания, депрессия дыхательного центра [42].

Обструкция верхних дыхательных путей вследствие их сдавления жировыми отложениями также может приводить к альвеолярной гиповентиляции.  Одной из причин артериальной гипоксемии является вентиляционно-перфузионное разобщение, имеющее место у больных морбидным ожирением при сосуществовании повышенного кровенаполнения и микроателектазов. Значительное увеличение альвеоло-артериальных градиентов парциального давления О₂ и СО₂ свидетельствует о неравномерности альвеолярной вентиляции и изменении отношения вентиляция/кровоток в легких [28].

Если существенно не нарушена диффузионная способность легких (трансфер-фактор), аналогичные изменения наблюдаются и в артериальной крови (артериальная гипоксемия и артериальная гиперкапния). При снижении трансфер-фактора нарастает гипоксемия, уменьшается напряжение кислорода в артериальной крови (Ра_О2). Напряжение двуокиси углерода (Ра_СО2) не меняется, поскольку даже значительная трансформация альвеолярно-капиллярной мембраны не препятствует диффузии этого газа [31].

Недостаточное насыщение артериальной крови кислородом и повышение парциального давления двуокиси углерода у тучных людей объясняют не только гиповентиляцией, но и увеличенной примесью венозной крови, поступающей через физиологические шунты легких [43].

Установлено, что при ожирении почти 12% минутного объема циркуляции проходят через анастомозы легких (у здоровых лиц около 4%). Роль физиологического шунта могут выполнять и перфузируемые, но не вентилируемые (например, ателектазированные) участки легочной ткани.

Основные параметры кислотно-основного состояния (КОС) при ожирении обычно находятся в пределах нормальных колебаний. При выраженном ожирении наблюдается тенденция к развитию метаболического ацидоза.

Даже при морбидном ожирении В.А. Яковлев, И.Г. Куренкова не находили существенных изменений кислотно-основного состояния (рН 7,38, ВЕ – 2,9 ммоль/л, РаСО2 37,1 мм рт. ст.) и газообмена в тканях, если пренебречь незначительным увеличением содержания пировиноградной и молочной кислот [44].

Альвеолярная гипоксия, артериальная гипоксемия вызывают легочную вазоконстрикцию и повышение давления в малом круге кровообращения. Увеличение объема циркуляции в ответ на гипоксемию и гипоксию тканей также способствует повышению легочного сосудистого сопротивления и прогрессированию легочной гипертензии с развитием легочного сердца [44, 45]. Выраженные изменения кардиореспираторной системы при ожирении описаны в литературе под названием «синдрома Пиквика» (синдром ожирения – гиповентиляции) [46, 47].

Впервые термин «Пиквикский синдром» (ПС) был использован в 1918 г. канадским врачом William Osler при описании тучного пациента с гиперсомнией. В 1956 г. C.S. Burwell и соавт. представили историю болезни 51-летнего мужчины с морбидным ожирением, ассоциированным с альвеолярной гиповентиляцией и дневной гиперсомнией [46]. Название синдрома связано с описанием его признаков у одного из персонажей произведения Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба» – слуги Джо – «жирного парня», имеющего склонность неконтролируемо засыпать в течение дня.

В настоящее время ПС трактуется как наследственный симптомокомплекс[3]: ожирение, альвеолярная гиповентиляция, рестриктивный тип дыхательной недостаточности, гиперкапния, гипоксемия, гиперсомния [48].

Патогенез ПС связывают с нарушением функции гипоталамуса, что проявляется повышением аппетита с развитием ожирения, расстройством сна и, главное, снижением чувствительности дыхательного центра к изменениям напряжения двуокиси углерода в крови. Развивается альвеолярная гиповентиляция с возникновением артериальной гиперкапнии и гипоксемии (Pa_CO2 ≥45 мм рт. ст. и Pa_O2 ≤70 мм рт. ст.), легочной гипертензии и легочного сердца (рис. 3). Нарушения функции дыхания усугубляются высоким стоянием и ограничением экскурсии диафрагмы и грудной клетки, повышением внутриплеврального давления с сужением воздухоносных путей на уровне мелких бронхов, увеличением шунтирования крови в легких, снижением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану и др. При ПС нет заболеваний легких или сердца, которыми можно было бы объяснить имеющиеся отклонения от нормы.

 

Рис. 3. Патогенез «Пиквикского синдрома».

ПС считается подтипом обструктивного апноэ сна (СОАС), отягощенного ожирением. У пациентов с ПС распространенность СОАС составляет около 90% [49].

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о повышении риска возникновения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА) у больных с ожирением. Распространенность ХОБЛ при ожирении достигает 50% [50].

Установлено, что наличие сопутствующего ожирения у больных ХОБЛ ассоциировано со значительным снижением вентиляционной функции легких. Бронхообструкция у этих больных комбинируется с рестриктивными нарушениями ФВД, что связано с присоединением абдоминального ожирения. При сочетании ХОБЛ и ожирения отмечалось ухудшение таких показателей, как переносимость физической нагрузки, качество жизни и выживаемость, частота обострений, инсулинорезистентность. Параметры теста с 6-минутной ходьбой имели значительную степень корреляции с показателями ФВД [51].

Многие авторы наблюдали активацию системных воспалительных реакций – повышенный уровень провоспалительных цитокинов, обусловленный как наличием воспалительного процесса в бронхиальном дереве, так и синтезом широкого спектра цитокинов абдоминально-висцеральной жировой тканью [52].

Таким образом, многочисленные клинические исследования показали, что ожирение отягощает течение ХОБЛ, способствуя нарушению функции легких, усугублению воспаления, тем самым повышая заболеваемость и смертность от ХОБЛ. Многие авторы считают, что клинический вариант ХОБЛ с сопутствующим ожирением целесообразно рассматривать в качестве отдельного фенотипа заболевания, характеризующегося тяжелым течением.

Однако имеются и противоположные суждения, подкрепленные клиническими наблюдениями. Так, например, было выявлено положительное воздействие ожирения на бронхиальную обструкцию. Установлено, что больные с сочетанной патологией (ожирение и ХОБЛ) лучше переносят физическую нагрузку, для них характерны более высокие показатели выживаемости. Е.С. Овсянников с соавт., наблюдая две группы больных — пациентов ХОБЛ с нормальной массой тела (ИМТ в среднем 22,02 кг/м²) и больных ХОБЛ с ожирением (ИМТ в среднем 35,95 кг/м²), пришли к заключению, что для больных ХОБЛ с ожирением характерны относительно низкая выраженность симптомов (одышки, продукции мокроты, общей слабости), более высокие значения ОФВ₁, ФЖЕЛ, а также относительно низкий риск обострений ХОБЛ и госпитализаций [50]. Низкий ИМТ некоторыми исследователями расценивается как независимый фактор риска смерти у пациентов с ХОБЛ.

Выявлена положительная связь между повышением ИМТ и частотой возникновения БА [18].

Заболеваемость астмой у лиц с ожирением в 1,47 раза выше, чем у лиц без ожирения, а увеличение ИМТ на три единицы связано с увеличением риска развития астмы на 35% [53].

Клиническими наблюдениями подтверждено более тяжелое течение БА при сопутствующем ожирении, ухудшение контроля над заболеванием, резистентность к проводимой терапии, повышенный риск госпитализаций [15].

Существуют различные гипотезы о влиянии избыточной массы тела на возникновение и течение БА: изменения механики дыхания и иммунного статуса, гормональные влияния, развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, генетические факторы [54].

При сочетании БА и ожирения в молодом возрасте Е.А. Собко и соавт. отмечали более тяжелое течение заболевания, снижение показателей функции внешнего дыхания, нарушение липидного обмена и повышение уровня лептина в периферической крови. Лептин активно участвует в формировании воспаления в дыхательных путях, что приводит к пролиферации и экспрессии муцина, утолщению стенки бронхов и нарушению выведения слизи. Жировая ткань секретирует ряд провоспалительных медиаторов. В то же время при ожирении угнетается синтез противовоспалительных цитокинов. Для больных БА характерна способность лептина активировать биосинтез лейкотриенов в альвеолярных макрофагах. Ожирение усугубляет Т-клеточное иммунодепрессивное состояние при БА [55].

Длительное использование высоких доз глюкокортикостероидов пациентами БА с избыточной массой тела способствует развитию побочных эффектов [54, 56].

Как правило, у больных ожирением отмечается снижение ОФВ₁, ФЖЕЛ, РО_выд и ФОЕ легких. Однако, по данным некоторых источников, у пациентов с БА и ИМТ >25 кг/м² отмечались более высокий исходный уровень ОФВ₁ и большая ПСВ, чем у пациентов без ожирения, а также не было получено статистически значимых различий между повышением массы тела и худшим ответом на терапию БА [57].

Выделены два фенотипа астмы у людей с ожирением: аллергическая форма с ранним началом, которая осложняется ожирением, и неаллергическая форма с поздним началом, которая развивается на фоне ожирения [58].

Многочисленные публикации посвящены так называемому «парадоксу ожирения». Этот феномен наблюдается при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, включая острую и хроническую сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, артериальную гипертензию и фибрилляцию предсердий [59].

Мета-анализ, обобщивший данные 28209 пациентов с избыточным весом и сердечной недостаточностью, показал снижение общей смертности на 16% по сравнению с контрольной группой (лицами с нормальной массой тела). Ежегодная летальность от всех причин среди больных с нормальной массой тела составила 3,2%, с избыточной и ожирением – соответственно 1,5 и 1,2% [60]. Наличие ожирения не ухудшает прогноз у пациентов с хронической кардиоваскулярной и другой патологией [59, 61]. Отмечено снижение смертности после ранней реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом и ожирением по сравнению с больными без ожирения [62].

«Парадокс ожирения» проанализирован у больных пульмонологического профиля. При тяжелой пневмонии наиболее высокая смертность была среди больных с недостаточной массой тела (14%) по сравнению с больными с избыточной массой тела и ожирением (соответственно 9% и 4%) [63].

Метаанализ 22 исследований выявил зависимость смертности больных ХОБЛ от ИМТ. Самая высокая смертность отмечена у худых больных, более низкая – при избыточной массе тела и ожирении. Подобные данные, подкрепленные клиническими наблюдениями, получены и другими авторами [50, 64]. S. Zewari и соавт. считают, что у пациентов с ХОБЛ, страдающих ожирением, менее нарушена механика дыхания из-за меньшей гиперинфляции легких. При тяжелых обострениях ожирение связано с лучшей выживаемостью больных ХОБЛ [65].

Некоторые исследования, касающиеся патологии легких, свидетельствуют о благоприятном влиянии избыточной массы тела и ожирения легкой степени на течение болезни, в то время как морбидное ожирение отягощает прогноз. Этому противоречат данные о летальности больных с легочной гипертензией – самая низкая смертность наблюдалась при выраженном ожирении. Наличие «парадокса ожирения», как правило, констатируется в сообщениях авторов, использующих единственный оценочный критерий – ИМТ. При выборе характеристик, отражающих висцеральное ожирение (ОТ, ОТ/ОБ), подтверждается негативная роль последнего в развитии сердечно-сосудистых заболеваний [14, 63].

Предложено использовать дополнительные методы диагностики объема жировой ткани и «метаболически здорового» ожирения. К последнему относят комплекс признаков: ИМТ >25кг/м², нормальные уровни холестерина, артериального давления и глюкозы крови, сохранение чувствительности тканей к инсулину, ОТ у мужчин менее 100 см, у женщин менее 90 см, хорошая физическая форма [66].

Многие вопросы «парадокса ожирения» пока не получили должного объяснения и требуют дополнительного изучения. Результаты ряда эпидемиологических исследований ещё до пандемии COVID-19 свидетельствовали о том, что ожирение предрасполагает к развитию острого повреждения легких и его наиболее тяжелой формы – острого респираторного дистресс-синдрома [67]. В условиях пандемии COVID-19 ожирение признано независимым фактором риска, серьезно усугубляющим течение данной инфекции, определяющим более высокую частоту развития дыхательной недостаточности и неблагоприятных исходов [68].

Ряд исследований определяют ожирение фактором риска возникновения вирусной (грипп, SARS, SARS-CoV-2) пневмонии.  Одновременно при развитии вирусной пневмонии, у пациентов с ожирением имеет место более тяжелое течение заболевания. Данный факт объясняется гиподинамией пациентов с ожирением и патологической гипергидратацией на фоне наличия хронического воспаления при ожирении [69]. Сегодня доказано, что медицинская гипотеза «парадокс ожирения» при вирусной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2 несостоятельна – при увеличении ИМТ возрастает длительность персистенции вируса, клиническая и лабораторная картина пневмонии течет в неблагоприятной форме [70].

 

Заключение

Таким образом, можно представить следующую последовательность легочно-сердечных расстройств при ожирении. По мере нарастания массы тела происходит снижение легочных объемов, уменьшается объем альвеолярной вентиляции c нарушением газового состава альвеолярного воздуха и развитием артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Наличие кровотока в плохо вентилируемых зонах приводит к вентиляционно-перфузионному разобщению и усугублению артериальной гипоксемии. Альвеолярная гипоксия, нарушения газового состава крови вызывают легочную вазоконстрикцию и легочную гипертензию с возможным формированием легочного сердца.

1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic : report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 3–5 June 1997. Geneva: WHO; 1997. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/63854 (дата обращения — 15.01.2023).
2. Дедов И.И., Мокрышева Н.Г., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Ожирение. Клинические рекомендации. Consilium Medicum. 2021; 23(4): 311–25. [Dedov I.I., Mokrysheva N.G., Mel'nichenko G.A., Troshina E.A. et al. Clinical guidelines. Consilium Medicum. 2021; 23(4): 311–25. (in Russian)]. DOI: 10.26442/20751753.2021.4.200832
3. Li Y., Schoufour J., Wang D.D., Dhana K. et al. Healthy lifestyle and life expectancy free of cancer, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: prospective cohort study. BMJ. 2020; 368: l6669. DOI: 10.1136/bmj.l6669
4. World health statistics 2014. World Health Organization. Geneva; 2014. URL: https://whodc.mednet.ru/ru/osnovnye-publikaczii/epidemiologiya-i-statistika/2256.html (дата обращения — 15.01.2023).
5. Мокрышева Н.Г. Борьба с ожирением как фокус развития здравоохранения. Ожирение и метаболизм. 2022; 19(1): 4–6. [Mokrysheva N.G. Fighting obesity as a direction of national health care development. Obesity and Metabolism. 2022; 19(1): 4–6. (in Russian)]. DOI: 10.14341/omet12865/
6. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128·9 million children, adolescents, and adults. Lancet. 2017; 390(10113): 2627–42. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32129-3
7. Zwick R.K., Guerrero-Juarez C.F., Horsley V., Plikus M.V. Anatomical, physiological, and functional diversity of adipose tissue. Cell Metab. 2018; 27(1): 68–83. DOI: 10.1016/j.cmet.2017.12.002
8. Брель Н.К., Коков А.Н., Груздева О.В. Достоинства и ограничения различных методов диагностики висцерального ожирения. Ожирение и метаболизм. 2018; 15(4): 3–8. [Brel N.K., Kokov A.N., Gruzdeva O.V. Advantages and disadvantages of different methods for diagnosis of visceral obesity. Obesity and Metabolism. 2018; 15(4): 3–8. (in Russian)]. DOI: 10.14341/omet9510
9. Михайлов А.А., Халимов Ю.Ш., Гайдук С.В., Рубцов Ю.Е. и др. Роль адипокинов в развитии дисфункции жировой ткани и других метаболических нарушений. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2022; 24(1): 209–18. [Mikhailov A.A., Khalimov Yu.S., Gaiduk S.V., Rubtsov Yu.E. et al. The role of adipokines in the development of adipose tissue dysfunction and other metabolic disorders. Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2022; 24(1): 209–18. (in Russian)]. DOI: 10.17816/brmma103946
10. Танянский Д.А., Денисенко А.Д. Влияние адипонектина на обмен углеводов, липидов и липопротеинов: анализ сигнальных механизмов. Ожирение и метаболизм. 2021; 18(2): 103–11. [Tanyanskiy D.A., Denisenko A.D. The influence of adiponectin on carbohydrates, lipids, and lipoproteins metabolism: analysis of signaling mechanisms. Obesity and Metabolism. 2021; 18(2): 103–11. (in Russian)]. DOI: 10.14341/omet12754
11. Смирнова Е.Н., Шулькина С.Г. Содержание лептина, растворимых рецепторов лептина и индекса свободного лептина у больных с метаболическим синдромом. Ожирение и метаболизм. 2017; 14(1): 30–4. [Smirnova E.N., Shulkina S.G. Leptin, soluble leptin receptor, and free leptin index in patients with metabolic syndrome. Obesity and Metabolism. 2017; 14(1): 30–4. (in Russian)]. DOI: 10.14341/omet2017130-34
12. Fujishima Y., Maeda N., Matsuda K., Masuda S. et al. Adiponectin association with T-cadherin protects against neointima proliferation and atherosclerosis. FASEB J. 2017; 31(4): 1571–83. DOI: 10.1096/fj.201601064R
13. Чаулин А.М., Григорьева Ю.В. О биологической роли лептина. Биологические науки. 2021; 1: 32–8. [Chaulin A.M., Grigoreva Yu.V. On the biological role of leptin. Scientific review. Biological Science. 2021; 1: 32–8. (in Russian)]. DOI: 10.17513/srbs.1222
14. Ju L., Han J., Zhang X., Deng Y. et al. Obesity-associated inflammation triggers an autophagy-lysosomal response in adipocytes and causes degradation of perilipin 1. Cell Death Dis. 2019; 10(2): 121. DOI: 10.1038/s41419-019-1393-8
15. Gaspar J.M., Velloso L.A. Hypoxia inducible factor as a central regulator of metabolism — implications for the development of obesity. Neurosci. 2018; 12: 813. DOI: 10.3389/fnins.2018.00813
16. Багненко С.Ф., Крюков Е.В., ред. Ожирение и ассоциированные заболевания. Консервативное и хирургическое лечение: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит; 2022. 478 с. [Bagnenko S.F., Kryukov E.V., eds. Obesity and associated diseases. Conservative and surgical treatment: a guide for physicians. St. Petersburg: SpecLit; 2022. 478 p. (in Russian)]
17. Lugogo N.L., Kraft M., Dixon A.E. Does obesity produce a distinct asthma phenotype? Appl. Physiol. 2010; 108(3): 729–34. DOI: 10.1152/japplphysiol.00845.2009
18. Maurya R., Sebastian P., Namdeo M., Devender M. et al. COVID-19 severity in obesity: leptin and inflammatory cytokine interplay in the link between high morbidity and mortality. Immunol. 2021; 12: 649359. DOI: 10.3389/fimmu.2021.649359
19. Conde S.V. Leptin and dorsomedial hypothalamus: is not all about feeding and energy homeostasis. Sleep. 2021; 44(6): zsab083. DOI: 10.1093/sleep/zsab083
20. Салухов В.В., Лопатин Я.Р., Минаков А.А. Адипсин — подводя масштабные итоги. Consilium Medicum. 2022; 24(5): 317–23. [Salukhov V.V., Lopatin Ya.R., Minakov A.A. Adipsin — summing up large-scale results: a review. Consilium Medicum. 2022; 24(5): 317–23. (in Russian)]. DOI: 10.26442/20751753.2022.5.201280
21. Ouedraogo R., Gong Y., Berzins B., Wu X. et al. Adiponectin deficiency increases leukocyte-endothelium interactions via upregulation of endothelial cell adhesion molecules in vivo. J. Clin. Invest. 2007; 117(6): 1718–26. DOI: 10.1172/JCI29623
22. Michailidou Z., Gomez-Salazar M., Alexaki V.I. Innate immune cells in the adipose tissue in health and metabolic disease. Innate Immun. 2022; 14(1): 4–30. DOI: 10.1159/000515117
23. Peters U., Dixon A.E., Forno E. Obesity and asthma. Allergy Clin. Immunol. 2018; 141(4): 1169–79. DOI: 10.1016/j.jaci.2018.02.004
24. Бойков В.А., Кобякова О.С., Деев И.А., Куликов Е.С. Клинико-функциональные особенности и характеристика контроля бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких при избыточной массе тела. Бюллетень сибирской медицины. 2015; 14(4): 5–11. [Boykov V.A., Kobyakova O.S., Deyev I.A., Kulikov E.S. Clinical and functional features and characteristics of the control of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in overweight. Bulletin of Siberian Medicine. 2015; 14(4): 5–11. (in Russian)]. DOI: 10.20538/1682-0363-2015-4-5-11
25. Hoover S.E., Il'yasova D., Fontaine K.R., Spasojevic I. et al. A pilot study of associations between visceral fat, IL-6, and urinary F₂-isoprostanes in older adults exposed to a diet intervention. Dev. Nutr. 2021; 5(6): nzab082. DOI: 10.1093/cdn/nzab082
26. Brandao-Rangel M.A.R., Moraes-Ferreira R., Oliveira-Junior M.C., Santos-Dias A. et al. Pulmonary function changes in older adults with and without metabolic syndrome. Rep. 2021; 11(1): 17337. DOI: 10.1038/s41598-021-96766-x
27. Сергеева В.А. Патофизиология дыхания при ожирении. Пульмонология. 2021; 31(6): 808–15. [Sergeeva V.A. Respiratory pathophysiology in obesity. Pulmonologiya. 2021; 31(6): 808–15. (in Russian)]. DOI: 18093/0869-0189-2021-31-6-808-815
28. Шамшева Д.С., Голубева А.А. Дыхательные расстройства у пациентов с ожирением. Доктор.Ру. 2013; 86(8): 57–61. [Shamsheva D.S., Golubeva A.A. Respiratory disorders in obese patients. Doctor.Ru. 2013; 86(8): 57–61. (in Russian)]
29. Brazzale D.J., Pretto J.J., Schachter L.M. Optimizing respiratory function assessments to elucidate the impact of obesity on respiratory health. Respirology. 2015; 20(5): 715–21. DOI: 1111/resp.12563
30. Шурыгин Д.Я., Уваров Б.С., Левшанков А.И., и др. Оценка функции внешнего дыхания и газообмена у больных ожирением. Клиническая медицина. 1980; 58(8): 64–8. [Shurygin D.Ya., Uvarov B.S., Levshankov A.I., et al. Assessment of the function of external respiration and gas exchange in obese patients. Clinical Medicine. 1980; 58(8): 64–8. (in Russian)]
31. Травникова Н.Ю., Рагино Ю.И., Ковалькова Н.А., Воевода М.И. Абдоминальное ожирение, метаболический синдром и нарушение функции внешнего дыхания. Сибирский научный медицинский журнал. 2015; 35(5): 41–6. [Travnikova N.Yu., Ragino Yu.I., Kovalkova N.A., Voevoda M.I. Abdominal obesity, metabolic syndrome and respiratory function disturbance. Siberian Scientific Medical Journal. 2015; 35(5): 41–6. (in Russian)]
32. Littleton S.W., Tulaimat A. The effects of obesity on lung volumes and oxygenation. Respir. Med. 2017; 124: 15–20. DOI: 1016/j.rmed.2017.01.004
33. Салухов В.В., Харитонов М.А., ред. Практическая пульмонология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 411 с. [Salukhov V.V., Kharitonov M.A., eds. Practical pulmonology: a guide for doctors. M.: GEOTAR-Media; 2017. 411 p. (in Russian)]
34. Do J.G., Park C.H., Lee Y.T., Yoon K.J. Association between underweight and pulmonary function in 282,135 healthy adults: a cross-sectional study in Korean population. Sci. Rep. 2019; 9(1): 143–8. DOI: 1038/s41598-019-50488-3
35. Kaw R., Wong J., Mokhlesi B. Obesity and obesity hypoventilation, sleep hypoventilation, and postoperative respiratory failure. Analg. 2021; 132(5): 1265–73. DOI: 10.1213/ANE.0000000000005352
36. Thyagarajan B., Jacobs D.R. Jr, Apostol G.G., Smith L.J. et al. Longitudinal association of body mass index with lung function: the CARDIA study. Respir. Res. 2008; 9(1): 31. DOI: 10.1186/1465-9921-9-31
37. Al Ghobain M. The effect of obesity on spirometry tests among healthy non-smoking adults. BMCPulm. Med. 2012; 12: 10. DOI: 1186/1471-2466-12-10
38. Пшеннова В.С., Ежова И.С., Кхир Б.М., Александров О.В. Состояние респираторной системы при ожирении. Российский медицинский журнал. 2012; 18(4): 6–11. [Pshennova V.S., Yejova I.S., Khir B.M., Aleksandrov O.V. The respiratory system condition under obesity. Russian Medical Journal. 2012; 18(4): 6–11. (in Russian)]. DOI: 10.17816/rmj37970
39. Salome C.M., King G.G., Berend N. Physiology of obesity and effects on lung function. J. Appl. Physiol. 2010; 108(1): 206–11. DOI: 10.1152/japplphysiol.00694.2009
40. Steele R.M., Finucane F.M., Griffin S.J., Wareham N.J. et al. Obesity is associated with altered lung function independently of physical activity and fitness. Obesity. 2009; 17(3): 578–84. DOI: 10.1038/oby.2008.584
41. Sharp J.T., Henry J.P., Sweany S.K., Meadows W.R. et al. The total work of breathing in normal and obese men. J. Clin. Invest. 1964; 43(4): 728–39. DOI: 10.1172/JCI104957
42. Saydain G., Beck K.C., Decker P.A., Cowl C.T. et al. Clinical significance of elevated diffusion capacity. Chest. 2004; 125(2): 446–52. DOI: 10.1378/chest.125.2.446
43. Sant'Anna M. Jr, Carvalhal R.F., Oliveira F.D.F.B., Zin W.A. et al. Respiratory mechanics of patients with morbid obesity. Bras. Pneumol. 2019; 45(5): e20180311. DOI: 10.1590/1806-3713/e20180311
44. Чучалин А.Г., ред. Респираторная медицина: руководство. М.; 2017. 464 с. [Chuchalin A.G., ed. Respiratory medicine: a guide. M.; 2017. 464 p. (in Russian)]
45. Николаева И.П., Капранова А.С., Попова В.Б., Лодягин А.Н. и др. Влияние степени ожирения и липосакции большого объема на состав тела, гемодинамические изменения, кислородотранспортную функцию крови. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014; 6(4): 32–8. [Nikolaeva I.P., Kapranova A.S., Popova V.B., Lodyagin A.N. et al. Influence of the degree of obesity and high-volume liposuctionon body composition, hemodynamic changes, blood oxygen. Herald of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2014; 6(4):32–8. (in Russian)]. DOI: 10.17816/mechnikov20146432-38
46. Яковлев В.А., Куренкова И.Г. Легочное сердце. СПб.; 1996. 351с. [Yakovlev V.A., Kurenkova I.G. Pulmonary heart. SPb.; 1996. 351 p. (in Russian)]
47. Волох М.А., Куренкова И.Г., Халимов Ю.Ш., Кадин С.В. и др. Состояние липидного профиля, системной и легочной гемодинамики после хирургического лечения ожирения. Креативная хирургия и онкология. 2010; 4: 83–90. [Volokh M.A., Kurenkova I.G., Khalimov Yu.Sh., Kadin S.V. et al. Status of lipid profile, of the system and pulmonary hemodynamics after obesity surgery. Creative Surgery and Oncology. 2010; 4: 83–90. (in Russian)]
48. Burwell C.S., Robin E.D., Whaley R.D., Bickelmann A.G. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation — a Pickwickian syndrome. Obes. Res. 1994; 2(4): 390–7. DOI: 10.1002/j.1550-8528.1994.tb00084.x
49. Струева Н.В., Савельева Л.В., Мельниченко Г.А., Полуэктов М.Г. и др. Персонализированное лечение ожирения, осложненного синдромом обструктивного апноэ сна. Ожирение и метаболизм. 2014; 11(1): 48–52. [Strueva N.V., Saveleva L.V., Melnichenko G.A., Poluektov M.G. et al. Personalized treatment of obesity complicated with obstructive sleep apnea syndrome. Obesity and Metabolism. 2014; 11(1): 48–52. (in Russian)]. DOI: 10.14341/omet2014148-52
50. Арутюнов Г.П., Бабак С.Л., Васюк Ю.А., Вёрткин А.Л. и др. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). СПб.; 2017. 164 с. [Arutyunov G.P., Babak S.L., Vasyuk Yu.A., Vertkin A.L. Diagnosis, treatment, prevention of obesity and associated diseases (national clinical guidelines). St. Petersburg; 2017. 164 p. (in Russian)]
51. Masa J.F., Pépin J.L., Borel J.C., Mokhlesi B. et al. Obesity hypoventilation syndrome. Eur. Respir. Rev. 2019; 28(151): 45–65. DOI: 10.1183/16000617.0097-2018
52. Kapur V.K., Auckley D.H., Chowdhuri S., Kuhlmann D.C. et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine Clinical practice guideline. J. Clin. Sleep Med. 2017; 13(3): 479–504. DOI: 10.5664/jcsm.6506
53. Овсянников Е.С., Авдеев С.Н., Будневский А.В. Ожирение у больных хронической обструктивной болезнью легких: предпосылки к выделению отдельного фенотипа. Пульмонология. 2020; 30(3): 312–19. [Ovsyannikov E.S., Avdeev S.N., Budnevskiy A.V. Obesity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: prerequisites for the isolation of a separate phenotype. Pulmonologiya. 2020; 30(3): 312–19. (in Russian)]. DOI: 10.18093/0869-0189-2020-30-3-312-319
54. Бельснер М.С., Игнатова Г.Л., Блинова Е.Л., Дроздов И.В. и др. Функция внешнего дыхания у больных тяжелой хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ожирением. Уральский медицинский журнал. 2014; 118(4): 85–7. [Belsner M.S., Ignatova G.L., Blinova E.V., Drozdov I.V. et al. Respiratory function in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease in combination with obesity. Ural Medical Journal. 2014; 118(4): 85–7. (in Russian)]
55. Самулеева Ю.В., Задионченко В.С., Ли В.В., Адашева Т.В. и др. Ожирение и метаболические нарушения у больных хронической обструктивной болезнью легких: возможности фенотипирования. Пульмонология. 2014; 5: 32–8. [Samuleeva Yu.V., Zadionchenko V.S., Li V.V., Adasheva T.V. et al. Obesity and metabolic disorders in COPD patients: opportunities for phenotyping. Pulmonologiya. 2014; 5: 32–8. (in Russian)]. DOI: 10.18093/0869-0189-2014-0-5-32-38
56. Brumpton B.M., Leivseth L., Romundstad P.R., Langhammer A. et al. The joint association of anxiety, depression and obesity with incident asthma in adults: the HUNT study. J. Epidemiol. 2013; 42(5): 1455–63. DOI: 10.1093/ije/dyt151
57. Трибунцева Л.В., Бурлачук В.Т., Раскина Е.А., Кожевникова С.А. Бронхиальная астма и ожирение — патологический тандем: роль питания. Лечащий врач. 2021; 4: 7–11. [Tribuntseva L.V., Burlachuk V.T., Raskina E.A., Kozhevnikova S.A. Bronchial asthma and obesity are a pathological tandem: the role of nutrition. Lechaschi Vrach. 2021; 4: 7–11. (in Russian)]. DOI: 10.51793/OS.2021.35.60.001
58. Собко Е.А., Соловьёва И.А., Демко И.В., Крапошина А.Ю. и др. Функциональные и лабораторные особенности при сочетании бронхиальной астмы и ожирения в молодом возрасте. Терапевтический архив. 2016; 88(3): 40–6. [Sobko E.A., Solovyeva I.A., Demko I.V., Kraposhina A.Yu. et al. Functional and laboratory characteristics in the concomitance of asthma and obesity at a young age. Therapeutic Archive. 2016; 88(3): 40–6. (in Russian)]
59. Verhaegen A.A., Van Gaal L.F. Drugs affecting body weight, body fat distribution, and metabolic function-mechanisms and possible therapeutic or preventive measures: an update. Obes. Rep. 2021; 10(1): 1–13. DOI: 10.1007/s13679-020-00419-5
60. Sastre J., Olaguíbel J.M., López Viña A., Vega J.M. et al. Increased body mass index lead to a worsening of asthma control in a large adult asthmatic population in Spain. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2010; 20(7): 551–5.
61. McCravy M., Ingram J.L., Que L.G. Dysregulated metabolism in the pathophysiology of non-allergic obese asthma. J. Asthma Allergy. 2021; 14: 179– DOI: 10.2147/JAA.S282284
62. Шпагина О.В., Бондаренко И.З. «Парадокс ожирения» — еще один взгляд на проблему сердечно-сосудистых заболеваний. Ожирение и метаболизм. 2013; 10(4): 3–9. [Shpagina O.V., Bondarenko I.Z. “Obesity Paradox” — another look at the problem of cardiovascular disease. Obesity and Metabolism. 2013; 10(4): 3–9. (in Russian)]. DOI: 10.14341/omet201343-9
63. Sharma A., Lavie C.J., Borer J.S., Vallakati A. et al. Metaanalysis of the relation of body mass index to all-cause and cardiovascular mortality and hospitalization in patients with chronic heart failure. Am. J. Cardiol. 2015; 115(10): 1428–34. DOI: 10.1016/j.amjcard.2015.02.024
64. Герман А.И., Фёдорова Н.В., Печерина Т.Б., Чернобай А.Г. и др. Влияние ожирения на клиническое течение инфаркта миокарда. Русский медицинский журнал. 2019; 1(II): 70–5. [German A.I., Fedorova N.V., Pecherina T.B., Chernobay A.G. et al. Obesity impact on the clinical course of myocardial infarction. Russian Medical Journal. Medical Review. 2019; 1(II): 70–5. (in Russian)]
65. Носков С., Шерина Т., Пряничникова А. О положительной роли ожирения в клинике внутренних болезней. Врач. 2013; 4: 13–17. [Noskov S., Sherina T., Pryanlchnikova A. The positive role of obesity in the clinical presentation of visceral diseases. Vrach. 2013; 4: 13–17. (in Russian)]
66. Zewari S., Vos P., van den Elshout F., Dekhuijzen R. et al. Obesity in COPD: revealed and unrevealed issues. COPD. 2017; 14(6): 663–73. DOI: 10.1080/15412555.2017.1383978
67. Самородская И.В. Новая парадигма ожирения. Проблемы эндокринологии. 2014; 60(5): 43–8. [Samorodskaya I.V. The new paradigm of obesity. Problems of Endocrinology. 2014; 60(5): 43–8. (in Russian)]. DOI: 10.14341/probl201460543-48
68. Светлицкая О.И. Острое повреждение легких у пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией на фоне избыточной массы тела и ожирения. Медицинские новости. 2013; 3: 6–10. [Svetlitskaya O.I. Acute lung injury in patients with viral-bacterial pneumonia on the background of overweight and obesity. Medical News. 2013; 3: 6–10. (in Russian)]
69. Салухов В.В. COVID-19 и ожирение: патофизиологические и клинические аспекты. Вестник терапевта. 2021; 3(50): 4–14. [Salukhov V.V. COVID-19 and obesity: pathophysiological and clinical aspects. Therapist`s Bulletin. 2021; 3(50): 4–14. (in Russian)]
70. Минаков А.А., Салухов В.В., Харитонов М.А., Загородников Г.Г. и др. Некоторые особенности течения вирусной пневмонии при ожирении. Медицинский совет. 2022; 16(18): 131–40. [Minakov A.A., Salukhov V.V., Kharitonov M.A., Zagorodnikov G.G. et al. Some features of the course of viral pneumonia in obesity. Medical Council. 2022; 16(18): 131–40. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079- 701X-2022-16-18-131-140